脛骨后肌

脛骨后肌位於趾長屈肌和拇長屈肌之間，起自脛骨、腓骨和小腿骨間膜的後面，長腱經內踝之後，到足底內側，止於舟骨粗隆和內側、中間及外側楔骨。作用：屈踝關節（跖屈）和使足內翻。脛骨痛症並不是一個具體的診斷，它只是用來形容脛骨下三分－后內側部分有疼痛及觸痛癥狀的代名詞，其所包含的問題有（1）脛骨內側應力綜合症（2）應力性骨折（3）間隔區綜合症這些問題普遍風於在硬地上跑跳的人士，例如：短跑、長跑、籃球、排球等項目運動員、健康舞愛好者及古典舞舞蹈家等。簡介（1）脛骨內側應力綜合症骨膜、腱鞘、肌肉或骨間膜因為拉傷或機械性刺激產生髮炎而引起的病症，一般癥狀只會在活動時出現，休息時便很快消失。（2）應力性骨折由細微的骨折開始，其後可變成肉眼可可見的問題，患者的脛骨一般會有明顯的觸痛點，癥狀會於劇烈運動時出現，最後邊所有負重活動甚至休息也會疼痛。（3）間隔區綜合症當運動時肌肉內的壓力增大，使骨膜間隙的隔區（前、外側、深后及表后）血液循環及組織功能受阻礙，患者只會在活動時有痛楚，休息時便很快消失，但觸痛可能仍然存在；情況嚴重時，被該間隔萄神經線所控制的地方亦會麻痹或有麻刺感。

（1）不合適的運動鞋 穿破舊、缺乏足弓保護及避震的運動鞋不能抵消腳跟著力時的重複震動，增加對骨的應力。鞋前端腳趾關節位置 部分要能伸屈自如，否則增加后間隔區的受力。（2）足型及生物力 足部的柔韌性過高或者扁平足都會加強對脛骨后肌（部分負責支持內足弓）的應力，而足弓高則避震能力欠佳，加重脛骨的應力。（3）下肢過度內收會增加足部內翻，因而增加了脛骨后肌的活動。足部過度內翻是脛骨內側應力綜合症的主要成因，跑步時髖部外旋及在田徑場上轉彎時過分亦會增加足部內翻；另外，前足著地的跑姿也會因為下肢增加受震而可能引起脛骨痛症。（4）過重及體能狀況差 跑步時下肢所受的力度是個人體重的倍數，所以過重的人特別容易患上脛骨痛症。體能狀況越差，在同樣運動量下，身體的超負荷程度便越大，這些負荷在跑步時大部分是由外側及后間隔區的下肢肌肉承受。（5）肌肉不平衡及熱身不足 趾長屈肌、小腿肌肉過緊及/或足內附肌過弱會導致脛骨痛症，適當的熱身可以增加肌肉的柔韌性及血液運流，否則會加速輕微拉傷及發炎現象。（6）訓練地面不妥 經常在硬地上跑步會令肌腱勞損，使腓骨及脛骨承受扭力，在高低不平及山路上跑更會增加下肢的應力。（7）訓練過度過多及過急的訓練容易使運動員患訓練過度綜合症

治療（1）積極性休息 如果癥狀嚴重及患病已久，運動員必需有一段時間的休息，避免進行引起痛楚的活動，但是仍然可以在水中跑步或踏單車。患應力性骨折者，需要有X光片證實傷口已經癒合才可恢復完全正常的訓練。（2）藥物 醫生處方的非類固醇性消炎藥一般亦有幫助。（3）物理治療 冰敷及電療可以鎮痛及消炎的功效。另外，物理治療師亦會因應個別運動員的狀況，教授特別的伸展及增強肌力運動。（4）鞋墊及運動鞋 擁有避震及糾正足部內反及扁平足功能的鞋墊可以幫助減低癥狀，換掉破舊的鞋子吧！運動鞋要能適當地支持腳跟及足弓部分。

如果已接受傳統性治療四至六個星期；但癥狀仍然持續的話，患者便可能需要考慮接受手術治療。

 脛骨后肌腱鞘炎是脛后肌腱的勞損性病變。損傷的主要原因是跑跳過多，使肌腱與腱鞘反覆摩擦、擠壓，即可導致腱鞘炎。時間較久，鞘壁增厚，可發展為狹窄性腱鞘炎。傷后局部疼痛，用力蹬地時疼痛加重，內踝後下方有壓痛。早期宜制動，石膏固定，也可用強的松龍作鞘管內注射。頑固病例可行腱鞘切開術。脛后肌腱功能不全(脛后肌腱功能障礙)，又稱之為脛后肌腱炎，是成人獲得性扁平足最主要的病因之一，也有人認為是成人獲得性扁平足的最常見類型。該病即可緩慢發病，也可急性發病，後者多見於外傷。脛后肌腱功能不全的兒童少見，且常常隨著年齡的增長而出現病情加重。

脛骨后肌位於小徠腿深后間隙的趾長屈肌和長屈肌之間，起於脛腓骨及骨間膜的後面，向下移行於長的肌腱，在脛骨的後方位於趾長屈肌的深面，於內踝的後方位於趾長屈肌腱的前方，經內踝的下方轉行向前，經距骨的內側，部分止於舟骨粗隆後分為數條細腱行於舟骨下方，止於內側、中間楔骨近側下面。

通過動脈灌注的方式，有人對脛骨后肌腱的微血管進行了研究，該腱血供主要來自肌支、腱旁組織和滑膜鞘臟層的血管及骨一腱結合處來自骨和骨膜的血管，腱內血管以束間吻合血管為主，與腱外膜管從一控支相連，腱的血管分佈在其止點和肌腱結合處豐富，在內踝后、遠側為無血管段或乏血管段。脛后肌腱乏血管段的具體位置是在距外踝遠端1.5cm，始至外踝的近端1.4cm為止。

普遍接受的觀點是：脛后肌腱功能不全的原因是由於位於內踝下方的脛后肌腱乏血管區存在。肌腱的營養絕大部分來源於腱鞘的滑膜產生的滑液，極少部分營養來源於穿過腱鞘進入肌腱的小血管。對於脛后肌腱，由於乏血管區的存在，肌腱對滑液的營養依賴更為突出。

在行程中的轉變方向處，肌腱對疲勞和破壞性外力特別敏感。脛后肌腱在內踝後方經內踝下行向足底時，在方向上有一個急轉彎。當外力作用於足時，脛后肌腱反應性緊張應對載荷，此時，內踝就像一個“楔子”一樣錐刺脛后肌腱，足以導致脛后肌腱的縱形撕裂和斷裂。

Holmes等認為踝關節損傷是脛后肌腱功能不全的一個病因，從而造成獲得性扁平足，因此在進行踝關節治療時，要防止損傷脛后肌腱，尤其在內踝行螺絲釘固定時，要正確地安放螺絲釘，因為脛后肌腱在後丘的後下方滑動，導針方向要平行內側關節面，若打入多個螺絲釘，螺絲釘儘可能固定在1區和2區內。

為常染色體顯性遺傳病，正常足出現副舟骨的幾率小於15%，大多數情況下，副舟骨的存在說明脛后肌腱止點異常。

馬蹄足，足踝部的關節炎，糖尿病，高血壓，肥胖，外周性神經性疾病和抽煙等。

 脛后肌腱功能不全是一個漸進的過程，起病一般緩慢，多見於中年女性和喜歡運動的青壯年人。早期可有內踝後方、下方或前下方的疼痛不適，后逐漸出現疼痛加重，由早期的活動時疼轉變為靜息時亦可感覺到疼痛，並可出現局部腫脹;隨著病情的進展，內側縱弓開始塌陷，前足外展，出現多趾症，距下關節、中跗關節活動受限，跟骨外翻，提踵試驗陽性;患者還常可出現跟腱的攣縮和腓腸肌的痙攣。

以上臨床表現可概括為以下幾個特點：

內側縱弓高度丟失;內踝水腫;前足內翻無力;內踝負重疼;即使沒有出現疼痛也難以提踵站立;多趾症陽性;外踝下出現疼痛。

脛后肌腱功能不全起病於脛后肌腱炎，逐漸發展為肌腱的部分撕裂以致完全性撕裂或斷裂。

臨床分型有好多種，普遍接受的仍是Johnson和Strom分型：

Ⅰ期：出現肌腱炎和/或腱鞘炎，肌腱長度無增加，但無肌腱的撕裂;

臨床表現：內側縱弓處疼痛明顯，足內翻無力，後足活動正常，足部柔軟可屈;

X-ray/MRI表現：MRI是輕度至中度的腱鞘炎，X-ray無發現(該期：內側縱弓出現鈍疼，負重活動時加重，休息后減輕，持續的負重活動可以導致脛后肌腱的部分撕裂，或向II期進展。I期患者一般沒有明顯的足部水腫，但可出現內踝下至脛后肌腱止點之間的縱弓疼痛)。

Ⅱ期：肌腱長度增加，並可能出現部分或完全性撕裂;

臨床表現：足弓疼，內踝下腫脹明顯，足弓降低，後足出現外翻畸形，不能提踵站立，多趾症陽性;

X-ray/MRI表現：肌腱出現撕裂徵象，前足外展，距舟關節脫位塌陷(該期：I期癥狀繼續存在，休息后疼痛只有部分減輕，足部一負重就出現疼痛，可以持續一整天，提踵試驗因為疼痛開始出現部分受限，內側縱弓處出現水腫)。

Ⅲ期：肌腱出現更為嚴重的退變;

臨床表現：提踵試驗陽性，並僵硬性平足畸形;肌腱可見斷裂徵象，前足外展，距舟關節脫位塌陷(該期：足部疼痛癥狀加重，難以完成一天的正常負重行走，足弓塌陷明顯，前足外展，出現多趾症，提踵試驗陽性)。

X-ray表現：負重前後位片可見：舟骨對距骨的覆蓋不足，距跟角增大，舟骨向外側半脫位;側位片可見：內側足弓高度減低，距骨軸和第1跖骨軸之間的角度減小或成反角，距骨軸和跟骨縱軸的角度增大;另外可見跗中關節的不同層度的退變增生表現。

Ⅰ期：脛后肌腱炎症，肌腱長度正常，癥狀輕微;

Ⅱ期：脛后肌腱鬆弛，肌腱徑路壓痛，常可觸及肌腱變粗或缺失，單足提踵試驗陽性，多趾症陽性，出現平足畸形;

Ⅲ期：出現明顯的平足畸形，即後足外翻及前足外展，多趾症明顯，跟骨和外踝常出現撞擊;

Ⅳ期：僵硬性平足畸形，可伴距骨外翻，三角韌帶損傷，脛距關節退行性關節炎。

MRI表現：脛后肌腱撕裂在MRI上可分為三期：

第一期：為部分撕裂伴肌腱增厚，有時可見縱行裂隙，在T1WI和T2WI上均呈線樣高信號影。T2WI上滑液鞘內常見高信號液體影。

第二期：表現為肌腱部分撕裂伴局部變細，其斷面小於趾長屈肌腱的斷面。

第三期：指可見到肌腱裂隙的完全性撕裂，退縮的肌腱殘端之間可見液體，非近期損傷時，尚可見肉芽組織。