自身免疫性甲狀腺病

自身免疫性甲狀腺病(AITD)是由於自身免疫紊亂導致的甲狀腺疾病患者血中可檢出針對甲狀腺抗原的自身抗體包括甲狀球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體等。患者可伴有輕度蛋白尿少數甚至伴發腎病綜合征。曾有文獻報道85例AITD患者，發現蛋白尿高達40%。研究認為此類蛋白尿的發生可能與自身免疫有關不少有關AITD合併蛋白尿的腎活檢報道顯示腎組織中有甲狀腺抗原沉積，認為可能為甲狀腺抗原抗體複合物經血循環而沉積於腎組織而導致免疫複合物性腎炎。國外學者認為AITD膜性腎病的發生機制可能是甲狀球蛋白和甲狀腺微粒體抗原在腎小球基底膜外沉積致原位免疫複合物形成，部分病例可能有循環免疫複合物機制參與。

主要有AITD的臨床表現及蛋白尿兩種癥狀，蛋白尿多為輕度，但有時表現為腎病綜合症AITD和蛋白尿同時或先後發生，有時AITD表現在先，有時蛋白尿表現在先，二者的發生間隔甚至可達10多年。

AITD合併蛋白尿時均應考慮本病但要注意鑒別二者是否為兩個互相獨立的疾病確診蛋白尿是由AITD引起則依賴於腎活檢發現腎組織有甲狀腺抗原沉積。由於AITD與蛋白尿並不一定同時發生故診斷AITD時應注意檢查有無蛋白尿反過來各種免疫複合物性腎炎時應注意排除AITD。

鑒別診斷：AITD應注意與各種免疫複合物性腎炎相鑒別。

實驗室檢查：可有腎病綜合症的實驗室表現。蛋白尿和AITD可同時或先後發生偶伴鏡下血尿多無高血壓和腎功能損害

其它輔助檢查：腎臟活組織檢查AITD相關腎病綜合征患者最常見的病理類型為膜性腎病還可有系膜增生性腎炎局灶性腎小球硬化的改變。特異性變化為腎組織活檢有甲狀腺抗原沉積。

對AITD相關腎病綜合征的治療目前尚缺乏統一認識。國外文獻報道免疫抑製劑和甲狀腺切除可能有效。但對本病更應強調對AITD本身的充分治療。由於臨床上在腎病綜合征時大量蛋白尿可造成甲狀腺結合球蛋白的丟失常可加重甲減，故對此類病人的甲狀腺替代治療劑量通常需增加。清除甲狀腺抗體及異常的甲狀腺抗原是治療的主要環節。

1.Graves病時由於治療甲亢的藥物嘧啶類及咪唑類具有輕度抑制Grayes病自身免疫反應可降低血循環中甲狀腺自身抗體故可使蛋白尿減少。

2.免疫抑製劑的應用加類固醇激素與硫唑嘌呤(依木蘭)可使部分患者蛋白尿減少。

3.甲狀腺切除對蛋白尿的作用不明確但在首例Graves病合併腎病綜合征患者，長期服用甲巰咪唑(他巴唑)療效不佳最後切除甲狀腺並追蹤11個月後蛋白尿明顯減少，腎小球濾過率無改變。重要的是切除甲狀腺的時機，其緩解幾乎只限於Ⅰ～Ⅱ期膜性腎炎患者。

4.放射性碘治療對蛋白尿的療效亦不明確甚至可使蛋白尿惡化。

自身免疫性甲狀腺疾病包括Graves病(GD)和橋本甲狀腺炎(HT)等。儘管目前認為該類疾病的發生系機體免疫系統功能紊亂所致，但有許多臨床現象難以解釋。在其發病機理的研究中，細胞凋亡成了研究的熱點。研究表明：Fas途徑介導的細胞凋亡，可能涉及了自身免疫性甲狀腺疾病的發病機理。

自身免疫性甲狀腺病甲狀腺組織中細胞凋亡的情況人們用多種方法從不同角度觀察了自身免疫性甲狀腺病甲狀腺組織中細胞凋亡的情況。在正常甲狀腺組織中存在細胞凋亡現象，但凋亡的程度非常微弱。在HT及甲狀腺癌組織中，濾泡細胞凋亡的數量明顯增加。大多數細胞凋亡發生在被浸潤淋巴細胞所破壞的甲狀腺濾泡中。在遠離淋巴細胞生髮中心的完整的甲狀腺濾泡中，細胞凋亡的數量明顯減少。在淋巴細胞浸潤輕微的GD中，細胞凋亡是減少的，但也傾向於與淋巴細胞的局部浸潤相關。這些發現提示：自身免疫性甲狀腺疾病中HT的發生與免疫介導的細胞凋亡有關。

Fas及其調節物與自身免疫性甲狀腺疾病的關係受了Fas途徑在免疫介導的細胞毒中起重要作用的啟示，近年來，對自身免疫性甲狀腺疾病的研究主要集中在Fas蛋白及其調節物上。

目前的研究普遍認為甲狀腺細胞有表達Fas的能力。免疫組化研究發現：Fas蛋白在正常甲狀腺細胞、甲狀腺癌、HT和GD組織中均有表達，而在HT中表達明顯強於正常組織或GD及非自身免疫性甲狀腺疾病。與上述觀點不同，Giordano等，在正常甲狀腺細胞上沒有發現Fas蛋白的表達，他們認為Fas只表達於受了細胞炎症因子影響的甲狀腺細胞上。這種矛盾是否與後者所選正常對照組織為非毒性結節有關，尚待進一步研究。

甲狀腺細胞中Fas的表達是如何調節的尚不清楚。淋巴細胞在甲狀腺炎組織中的堆積提示：某些細胞因子對Fas抗原的表達可能有調節作用。Kawakami等研究表明，經過干擾素(IFN）-γ或白細胞介素（IL）-1β處理后的正常甲狀腺及GD組織中，Fas的表達增強。Giordano等在正常甲狀腺組織中沒有發現Fas抗原的表達，但經IL-1β處理后，正常甲狀腺組織中出現了Fas抗原的表達。

另外，Tsh對Fas抗原的表達的影響也引起了人們的關注。Kawakami等認為Tsh抑制Fas抗原的表達。他們發現Tsh刺激甲狀腺細胞增生，同時通過阻礙細胞凋亡過程來增加甲狀腺細胞的數量。

自身免疫性甲狀腺疾病中FasL和Bcl-2的表達　Fas與FasL結合后能誘導細胞凋亡的發生，但對甲狀腺細胞是否表達FasL尚有爭議。一些研究認為：正常甲狀腺細胞上僅有微弱的或沒有FasL表達。有的研究發現：正常甲狀腺組織只有暴露於IL-1β后，才能表達FasL。在HT、非毒性甲狀腺結節、GD及乳頭狀癌組織中FasL有潛在表達。或有表達。這些研究表明，FasL與特殊的甲狀腺疾病之間可能存在一定的關係。

由於Bcl-2能從多方面抑制細胞凋亡，故在甲狀腺凋亡的研究中Bcl-2也受到重視。雖然它對Fas介導的凋亡不起特異的阻滯作用，但在甲狀腺疾病發病機理中仍起一定作用。許多研究發現：在細胞凋亡發生強度較高的甲狀腺組織中(如HT)，Bcl-2低表達。在非自身免疫性甲狀腺疾病組織及GD組織中，Bcl-2均有陽性表達，而且在GD組織中，Bcl-2陽性表達程度更強。由此推測Bcl-2的表達可能與某些疾病如HT、GD、甲狀腺癌有一定關係。

綜上所述，細胞凋亡是一種自主的生理性死亡過程，是維持機體自身穩定的重要負調饋機制。無論在甲狀腺生理還是病理中細胞凋亡都起著重要作用。細胞凋亡與HT的發生密切相關。在甲狀腺組織中存在Fas死亡途徑。甲狀腺組織中有Fas蛋白的表達，Fas蛋白在不同甲狀腺疾病組織中表達強度不同。FasL的表達對甲狀腺組織有潛在的威脅。目前對Fas蛋白表達的調節機制仍有不同意見，Arscott等認為IFN-γ、IL-1β或Tsh均不能顯著增加FasmRNA或蛋白的表達，而且發現Tsh沒有改變甲狀腺細胞對Fas介導的細胞凋亡的敏感性。關於這一問題尚未證實，FasL與特殊甲狀腺疾病的關係有待進一步研究。通過對細胞凋亡的研究可以使人們對自身免疫性甲狀腺疾病的發病機理有更深一步認識，從而為臨床尋找某些自身免疫性甲狀腺疾病的新的治療方法打下理論基礎。

關於AITD的預防現無任何報道，但在自身免疫和妊娠的專題討論里，有學者提出妊娠期間服用硒可預防產後甲狀腺炎的發生。