社區護理
社區服務
社區護理是將公共衛生學及護理學的知識與技能結合，藉助有組織的社會力量以社區為基礎，人群為服務對象，對個人、家庭及社區提供服務。
社區護（ ）一詞源於英文，也可稱為社區衛生護理或社區保健護理。根據美國護理協會的定義，社區護理是將公共衛生學及護理學理論相結合，用以促進和維護社區人群健康的一門綜合學科。社區護理以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。
共衛預防疾病、延壽、促健康效率科藝術。組織社量，達預防疾病、延壽共衛。
護醫領域綜合科，合科社科論，形護論系護技術操：護診斷類存潛健康題程。隨護模式轉，護範圍逐步拓寬。疾病護擴展疾病預防；側仍靠護量，幫助病恢復健康、減殘障。
社區護理起源於西方國家，是由家庭護理、地段護理及公共衛生護理逐步發展、演變而成的。追溯社區護理髮展的歷史，可將其發展過程劃分為四個階段，即：家庭護理階段、地段護理階段、公共衛生護理階段和社區衛生護理階段。
1.家庭護理階段——早在19世紀中期以前，由於衛生服務資源的匱乏、醫療水平的局限及護理專業的空白，多數患者均在家中休養，由家庭主婦看護、照顧。在這些家庭主婦中，絕大多數既沒有文化，也沒有受過任何看護訓練，她們只能給予患者一些基本的生活照顧。然而正是這種簡單、基礎的家庭護理為早期護理和社區護理的誕生奠定了基礎。
2.地段護理階段——在19世紀中期到19世紀末期的50年間，英國、美國為了使貧病交加人群能享受到基本的護理服務從而改善貧困人群健康狀況，陸續開設了地段護理（district nursing）服務。地段護理在英、美兩國主要側重於對居家貧困病人的護理，包括指導家屬對病人進行護理。從事地段護理的人員多數為志願者，少數為護士。
3.公共衛生護理階段——自19世紀末期起，地段護理在其服務對象和服務內容上逐步拓寬，其服務對象由貧困病人，擴大至地段居民；其服務內容也由單純的醫療護理，擴展至預防保健服務。在從事公共衛生護理人員中，絕大多數為公共衛生護士，少數為志願者。
4.社區護理階段——進入20世紀70年代后，世界各國越來越多的護士以社區為範圍，以健康促進、疾病防治為目標，提供醫療護理和公共衛生護理服務。於是，從70年代中期開始，美國護理協會將這種融醫療護理和公共衛生護理為一體服務稱之為社區護理，將從事社區護理的人員稱之為社區護士。1978年，世界衛生組織給予肯定並加以補充，要求社區護理成為社區居民"可接近的、可接受的、可負擔得起的"衛生服務。從此社區護理以不同的方式在世界各國迅速地發展起來，社區護士的隊伍也在世界各國從質量和數量上逐步地壯大起來。
1 社區人口老齡化
隨著我們國家老齡化社會的到來，社會化的養老需求將呈現不斷上升的趨勢。據2004年5月在北京召開的全國老齡產業與政策研討會的相關報道，我國到2030年，老年人口將發展到3.1億，約佔總人口的20.4%.由於人口老齡化的不斷增長，且家庭結構小型化，使獨居老年人家庭不斷增多，隨著家庭內部資源的不足，家庭養老的成本上漲，傳統的家庭照顧方式已不能適應社會的發展，人們尋求家庭外源的幫助來解決養老的根本途徑。老年的生活照顧主要表現為一般性的護理服務及預防保健性的護理服務。
2 醫療費的不斷上升趨勢
醫療技術不斷的提高，國產及進口的多種診療設備使得人們的看病就醫的費用也在不斷的增長，使人們在不斷尋求如醫療保險、大病統籌、社區化醫療等醫療服務。據衛生部信息中心的統計：我國人均衛生總費用從1991年的76.7元增長到2000年的376元，增長了近5倍。人均醫療費從1980年的13.4元上升至1997年的280元；持續增長的醫療費用給個人帶來較為沉重的負擔，促使人們在尋求其他的醫療服務方式，以減少醫療費用的支出。
3 人們對健康的認識和理解在不斷的發生變化
所謂健康是指沒有疾病或缺陷，而且是身體及精神的完好適應狀態。在現今社會，人們對健康的關注不再只是滿足於沒有身體疾病，而是追求進一步的生活質量，不僅身心和社會適應性的健康還要求延年益壽。人們對健康護理的需求也不再只是基本需求，而是趨向於多元化、個性化的醫療服務以及選擇的自由性、便利和經濟的程度。隨著人們文化程度的不斷提高，人們越來越重視健康的問題，自我保護意識大幅度提高，對保健知識的需求愈來愈強烈。“方便和經濟”作為社區衛生服務的最大特點，使得人們對社區醫療護理有了更深的了解，大病上醫院，小病進社區，使患者有選擇地進行治療，既做到了合理的分流病人，也使患者減少了醫療費用的支出。
社區護理將公共衛生學與護理學有效地結合在一起，既強調疾病的預防，又強調疾病的護理，最終達到促進健康、維護健康的目的。因此，社區護理既具有公共衛生學的某些特點，又具有護理學的某些特點，但與公共衛生學和護理學相比較，社區護理在以下四個方面更為突出。
1.以促進和維護健康為中心——社區護理的主要目標是促進和維護人群的健康，所以預防性服務是社區護理的工作重點。
2.面向整個社區人群社區——護理的對象是社區全體人群，即包括健康人群和患病人群。
3.社區護士具有高度的自主性——在社區護理過程中，社區護士往往獨自深入家庭進行各種護理，故要求社區護士具備較強的獨立工作能力和高度的自主性。
4.社區護士必須和其他相關人員密切合作——社區護理的內容及對象決定社區護士在工作中不僅僅要與衛生保健人員密切合作，還要與社區居民、社區管理人員等相關人員密切協調。
社區護理的工作範圍、社區護士的職責角色對社區護士的能力提出了更高的要求，要求社區護士不僅僅要具備一般護士所應具備的護理基本能力，而且還要必備以下七種能力。
1.人際交往、溝通能力——社區護理工作既需要其合作者的支持、協助，又需要其護理對象的理解、配合：社區護士的主要合作者包括社區衛生服務站的其他衛生工作人員，如全科醫師，以及社區的管理者，如街道、居委會的工作人員；社區護理的對象則是社區的全體居民，如病人、家屬、健康人群。面對這些具有不同的年齡、家庭、文化及社會背景的合作者和護理對象，社區護士必須具有社會學、心理學及人際溝通技巧方面的知識，從而才能更好地開展工作。
2.綜合護理能力——綜合護理能力主要包括各專科護理技能及中西醫結合的護理技能。根據社區護理的定義及社區護士的主要職責，社區護士即是全科護士，將面對各種病人和殘障者，如外科術后的病人、腦卒中恢復期的病人、精神病病人或臨終病人等等。在工作中，就不免要應用到內科、外科、神經科、精神科、中醫科以及老年和康復等方面的護理技能。因此，社區護士必須具備各專科護理技能及中西醫結合的護理技能，才能滿足社區人群的需求。
3.獨立判斷、解決問題能力——社區護士不同於醫院護士，常常處於獨立工作狀態。在醫院，護士遇到問題往往可以與其他護士、護士長或醫生研究解決；但在社區，社區護士將獨立地進行各種護理操作、獨立地運用護理程序、獨立地開展健康教育、獨立地進行諮詢或指導。此外，無論是社區的服務站還是病人的家裡，其護理條件及設備與醫療機構均有差距，這就要求社區護士具備較高的解決問題或應變的能力。因此，獨立判斷、解決問題或應變能力對於社區護理人員非常重要。
4.預見能力——預見能力主要應用於預防性的服務，而預防性服務是社區護士的主要職責之一。社區護士有責任向病人或殘疾人、家庭及健康人群提供預防性指導和服務。在醫院，臨床護士主要運用順向思維，即針對已發生的問題，找出解決的方法並實施；而在社區，社區護士不僅要運用順向思維，還要運用逆向思維，即在問題發生之前，找出可能導致問題發生的潛在因素，從而提前採取措施，避免或減少問題的發生。在護理病人或殘疾人時，社區護士應有能力預見治療、護理中可出現的變化以提前採取措施；對於病人或殘疾人的家庭，社區護士應有能力預見到疾病和殘疾將給家庭帶來的直接與間接影響，如在健康上、經濟上、心理上的影響；對於醫學教育網原 創社區的健康人群，社區護士也應有能力預見到可能將會發生的健康問題。因此，預見能力也是社區護士所應必備的。
5.組織、管理能力——社區護士一方面要向社區居民提供直接的護理服務，另一方面還要調動社區的一切積極因素，充分利用社區的各種資源大力開展各種形式的健康促進活動。社區護士有時要負責人員、物資和各種活動的安排，有時要組織本社區有同類興趣或問題的機構人員學習，如老人院中服務員的培訓或餐廳人員消毒餐具的指導，這些均需要一定的組織、管理能力。
6.調研、科研能力——社區護士不僅擔負著向社區居民提供社區護理服務的職責，同時也肩負著發展社區護理、完善護理學科的重任。因此，社區護士首先應不斷地充實理論知識，提高業務水平。護理學是一門不斷發展的學科，護理人員只有不斷地學習，才能適應護理學的發展。其次，社區護士應具備科研的基本知識，能獨立或與他人共同進行社區護理科研活動。在社區護理實踐中，善於總結經驗提出新的觀點，探索適合我國國情的社區護理模式，推動我國社區護理事業的發展。
7.自我防護能力——社區護士的自我防護能力主要包括兩個方面，即法律的自我防護及人身的自我防護。首先，社區護士常常在非醫療機構場所提供有風險的醫療護理服務，如在病人的家中進行靜脈輸液。社區護士應加強法律意識，不僅要完整記錄病人病情，還要在提供一些醫療護理服務前與病人或家屬簽訂有關協議書，以作為法律依據。其次，社區護士在非醫療機構場所提供護理服務時，應避免攜帶貴重物品，並注意自身的防護。
社區護士的能力將直接影響社區護理的質量。目前，我國的社區護理仍處於萌芽階段，只有加強社區護士的能力培養，提高社區護理隊伍的整體素質，才能保證社區護理的質量，才能保證我國的社區護理事業健康蓬勃地發展下去並圓滿地達到我國發展社區護理的目的。
美國社區護理模式值得我國社區護理借鑒
在美國，社區護理有悠久的歷史。1877 年，France Root 成為美國紐約第一個受雇的職業家庭護士。1885～1886 年，家庭護士協會分別在水牛城、費城和波士頓成立。社區護理的效應很早就得到了美國社會的承認。紐約“都市人壽保險公司”認識到家防護理在預防疾病和降低死亡率方面的成就，從而從1909 年開始將家訪護理納入到保險項目中，同時護士也領會到了護理專業與商業之間的聯繫。增進健康和預防疾病是社區護理的宗旨，這一概念是在社區護士家訪大城市裡的窮人時形成的並逐漸擴展和運用到其他人群，包括婦女、嬰幼兒、學齡兒童、工人和邊遠農村人口。1893 年LillianWald 和Mary Brewster 在紐約成立了亨利街護理中心。他們認為最有效的護理方法是護士們生活和工作在貧窮的移民區里。護士們不僅在亨利街從事家訪和護理病人，同時也開展增進健康和預防疾病的宣教。
1 社區護理領域
1.1 一級醫療保健 傳統的北美社區護理是把重點放在一級醫療保健，即預防措施（新生兒體檢，成人定期體檢，產前教育，常見病的診斷和治療等）。
1.2 二級醫療保健 近年來，北美社區護理也涉及和參與了二級和三級醫療保健。隨著醫療技術的提高和設備的完善，大多數原來在醫院中開展的二級醫療保健已轉移到社區中。原來需住院的手術病人或治療病人，現在成為非住院的當日病人。此類手術舉例：膽囊切除術、子宮切除術、闌尾切除術、疝修補術等。此類治療舉例：化療和放療。需輔助診斷的病人也可在社區的範疇，比如：胃腸鏡、CY 、MRI 、動脈造影等。
1.3 三級醫療保健 三級醫療保健也在社區中開展，比如：慢性的、複雜的、長期性的疾病在社區中處理。神經系統疾病（腦溢血、脊髓損傷、多發性硬化、肌萎縮性側索硬化等）康復中心、卧床病人的家庭護理、依賴呼吸機的嬰兒的家庭護理以及臨終病人的護理等都是三級醫療保健在社區中開展的例子。據美國1993 年統計資料，美國33.5% 的註冊護士在社區中工作。1988～1992 年，家庭護士增長率最高。護士在社區中的作用很明顯，即在社區中的不同場所，針對不同人群，開展多種形式、多種功能，既獨立又與其他專業合作的護理工作。
2 社區護理職能
社區護理:護理病人
2.2 病人和家屬宣教 不論在任何場所，對病人和家屬的宣教都是高質量護理的體現。因為目前在北美，病人早出院的情況普遍，病人住院時間大大縮短，所以醫院中病人和家屬所接受的宣教的內容和時間是有限的。因而對病人和家屬的宣教就成為社區護士最重要的任務。宣教的重點放在健康維護、威脅健康的因素和健康生活方式的選擇。學校和職業健康護士花30 ～40% 的時間做宣教工作。學校護士向學生宣教個人衛生、口腔衛生、青少年性教育和性病的傳播和預防，職業健康護士向職工宣教事故的預防、防護器械的使用、戒煙、體育運動和體質等。家庭護士向病人宣教自身護理的技術，比如：換藥、糖尿病的控制（血糖監測、飲食、鍛煉、服藥、皮下注射）、人工肛門的處理等。
2.3 病人和家屬諮詢 病人和家屬的諮詢意味著護士耐心的了解病人和家屬的憂慮，鼓勵病人和家屬之間的討論和探索，解答病人和家屬的疑問和提出建議，以達到解決病人和其家庭所面臨的特有困難。比如：臨終護士對病人和家屬諮詢有關疼痛的處理，便秘的處理，並提供病人和家屬所需的精神支持和關懷。
2.4 保護病人在當今的醫療衛生系統和社會環境中，老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困的人經常得不到所需的醫療衛生服務。無論在什麼場合，護士都有責任保護病人享受所需的醫療衛生保健的權利。在社區中護士的這一社會責任非常重要。
2.5 管理 包括計劃、組織、協調、市場、控制、提供和評估護理。例如在家庭護理中，護士要根據病人的需要，制定和協調病人家訪的計劃，即預計每一個病人所需的家訪頻率，護士每天家訪的人次，每家之間的距離，家訪所需的特殊器材，具體的家訪護理活動，保證其他專業人員的服務。
2.6 合作 合作意味著護士與其他專業人員做出有關病人醫療衛生服務的決定。通過協商和討論，制定出目標和具體的執行計劃。
2.7 職業模範 每一個護士的職業模範作用都是有深遠意義的。在社區業，社區護士在接觸病人、家屬、護理學生和其他專業人員時要起到職業模範作用。
2.8 科研 每一個護士在任何工作崗位都應該熟悉和了解專業的新信息和新發展，也應該有能力分析和判斷科研報告的質量和臨床運用的可能性。護士也有責任向病人和家屬分享有關醫療衛生方面新的發現和發明。社區護士有時也親自參與科研活動。
2.9 領導 在社區中，社區護士的領導作用表現在影響病人和家屬、其他專業人員、政府官員或企業的負責人。
3 可借鑒之處
2.1 開展適宜的社區護理技術 社區護理重點放在一級醫療保健，即預防措施，也涉及和參與了二級和三級醫療保健，社區護理技術包括基本護理技術和具有一定難度的臨床護理技術，從我國國情出發，逐步開展各層次的社區護理服務，全方位滲透社區護理服務。
3.2 明確界定的社區護理內容 社區護理服務內容有明確地界定，包括：①在社區中的具體護理工作（病人評估、打針、換藥、插管、靜脈注射、記錄等）仍是社區護士工作的重要組成部分；②不論在任何場所，對病人和家屬的宣教都是高質量護理的體現。除此外，還需要做好病人和家屬諮詢等工作。社區護理不是我們傳統意義上醫院內的臨床護理，不只是包括打針、靜脈注射等簡單的臨床護理工作，包括參與社區診斷工作，參與社區傳染病預防與控制工作，參與社區康復、精神衛生、慢性病防治與管理、營養指導工作，承擔診斷明確的居家病人的訪視、護理工作，提供基礎或專科護理服務，配合全科醫生進行病情觀察與治療，為病人與家屬提供健康教育、護理指導與諮詢服務，承擔就診病人的護理工作，根據護理對象的客觀情況及個體要求提供與健康相關的日常生活護理服務，與全科醫生及其他社會服務團體保持合作，社區護士的評估資料對全科醫生的診斷提供資料。
3.3 組織管理工作 社區護士除需要做好專業護理工作，如對病人開展的護理評估、護理計劃等系統化護理，還需要具有綜合管理能力，包括具有與病人的溝通協調能力、團隊合作精神等管理能力。
日本的社區保健是根據《地域保健法》,《保健療法》的規定，至1994年各都道府，政令府，特別行政區都設立了保健所，保健中心，全國共有保健所848所，市街村保健中心1241所，各類保健機構中保健護士達到2萬餘人，為日本國民健康實施全民保健工作，同時日本實行的是全民醫療保險制度，為促進社區保健工作的發展提供了保障,1993年統計，日本65數以上人口佔總人口的14.9%。椐厚生省人口問題研究所與日本將來人口推算到2000年老年人口比例將佔總人口數的15.6%。針對此種情況，日本的社區護理髮展也較快，其中老人保健與母子保健是日本社區保健工作的中心，老齡化社會推進了日本老人保健事業的發展。據厚生省統計，到1994年9月，日本各類老人保健設施達到1003個，入所老人85000餘人，日本老人保健制度的宗旨是保持健康、確保醫療。為此，在社區人員進入40歲即開始建立“健康手冊”，開展基本的健康教育、健康診查等。老人保健醫療的層次可分為：醫院老人病房、療養院、老人保健中心、康復機構、特別養護老人之家、托老所、家庭護理援助機構等。1993年日本頒布了“老人保健法”，對家庭訪問護理工作實行制度化管理，由醫院，診療所的護士給在家療養者精神康復病人提供援助。概椐“母子健康法”和“兒童福利法”的規定，日本保健所保健中心對結婚，妊娠，分娩，圍生期婦女和出生嬰兒，直至學齡前幼兒給予各種健康診查，保健指導和醫療援助。
在德國，自六七十年代以來，社區護理就在德國衛生行業有了較快的發展，1992年全國已有1萬家護士站，4500個家政服務中心，約有一半護士從事社區護理工作。在社區護理服務中主要有家政人員（從事家政事務），護理員（協助護士做好生活護理），護士（主要從事護理專業工作）。無論是護士還是護理員，均要求有5年以上的醫院工作經驗，其服務對象主要是社區老年人，兒童、術后恢復期的病人，慢性病人殘疾人等，服務內容為慢性病的預防，自我保健康復和護理工作。每個護士站每周碰頭2-3次，所有護士一起討論護理計劃和對病人護理過程中出現的問題，護士站的每名護士均配有BP機，遇事隨時聯絡，每7個護理站歸一總部管理。同時，各州護理技術監測協會定期對各護士站進行考核和驗收。
新加坡政府主張減少醫療消費，因而70%的住院病人是急診入院，大量慢性病病人集中在社區內治療和康復，社區康復和家庭護理多由護士承擔。因此社區服務擺到重要的位置。鑒於此種情況，政府加大了對社區保健的財政投入，如在設有急診的綜合性醫院增加老年病床數，在社區綜合診所建立護理中心，還建立了護理之家《老年人長托》，逐漸形成了醫院——社區護理中心——護理之家——白日護理雙向轉診的服務網路，比較好的解決了老年患者的就醫護理問題。
社區護理模式圖
（一）組織管理系統不健全、經費來源受限
在我國，雖然衛生部近幾年也提到發展社區護理，但從機構的管理到經費的預算上卻很少向社區護理傾斜。從政策上，雖然衛生部頒發了有關發展社區護理的文件，但尚無具體的規章制度及實施計劃，衛生部以下的各級衛生部門更是少有相關措施出台。全國僅上海、北京、天津等少數幾個大城市有社區護理服務組織，但也很不完善。在經費上，政府沒有這方面的撥款，前幾年由於多數城市居民享受公費醫療，而公費醫療僅限於醫院服務，不包括社區服務，因此居民不願意自己支付社區護理費。現在全國正在逐步推行城鎮居民基本醫療保險制度，但社區護理又不在保險報銷之列，從而阻礙了社區護理的發展。
（二）居民保健意識不成熟，生活質量不高
大眾防病及保健意識淡漠，衛生習慣差，“能吃、能睡、能工作即是健康”的觀點依然存在。在社區，儘管老年病、慢性病及傷殘者越來越多，但由於種種原因，也難得到及時有效的醫療保健。
（三）社會對護理學的認識還停留在傳統觀念上
在國人的觀念中，護理從屬於醫療，不是一門獨立的學科，不僅社會上的人們有這種認識，就連醫務人員也這樣認為，這種觀念不僅遠遠落後於國外，阻礙了護理學的發展，同時也勢必影響到社區護理的開創與發展。護士職責被認為是以協助醫生完成醫療工作為主，未被提升到促進和維護人類身心健康的高度，對於護士的社會價值不能充分認可，尤其對於護士獨立自主的護理服務持懷疑態度。因此，患者的從護性低，影響了社區護理工作的開展。
（四）社區護理人才的缺乏
隨著社會的不斷進步，社區護理的重要性得到越來越多人的承認，不少國家對於社區護士教育有相當的配套措施，並不斷對社區護士的教育模式進行改革，從事社區護理的護士學歷水平已達到本科、碩士。而在中國，由於政府對社區護理工作不夠重視，因此缺乏有關培養社區護士的規定及指導，發展社區護理的意向不明確，影響了有關單位對社區護理人才的培養。尤其是各醫學院校的高等護理專業，表現得更為突出。全國20多個高護專業開設有社區護理課程的寥寥無幾，而且即使開設有社區護理課程，也沒有一本統編教材，各學校各地區按照自己對社區護理的理解自己編寫教材，因而難免出現對社區護理的歪曲理解；其次，護理人員本身觀念仍未轉變，還停留在“以疾病為中心”的院內服務，而不是“以病人為中心”的社區家庭護理，護理專業價值和專業信念的認識還存在一定的差距，因而缺乏自覺性、責任心和緊迫感；加之開展社區護理工作辛苦、待遇低，甚至工資都難以保證，易挫傷護士的工作積極性。