傷口

傷口本身污染的程度與以後是否發生感染有很大的關係，一種廣為接受的傷口分類的方法如下：

1.清潔傷口（Clean-Wounds）

無發炎現象

未進入消化道、生殖道、泌尿道。

完全縫合的傷口；若有引流，則採用密封式引流者。

非穿刺性的傷口。

2.清潔污染傷口（Clean-Contaminated Wounds）

進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術傷口。

無感染性的膽道、闌尾、引導、口咽的手術傷口。

手術過程中沒有明顯的污染。

3.污染傷口（Contaminated Wounds）

開放性的、新的、意外性的傷口。

腸胃道內容物有明顯溢出、手術過程有明顯的污染者。

有急性發炎，但未化膿。

4.感染傷口（Dirty or Infected Wounds）

有壞死組織的外傷傷口。

內臟穿孔。

己有感染的傷口。

各種外傷，常常引起皮膚和軟組織的損傷，嚴重時甚至斷肢。傷口處理正確，能使其迅速癒合；反之，可能化膿感染，經久不愈，甚至因併發全身感染、氣性壞疽、破傷風等危及生命。因此，對於創傷的傷口，一定要進行嚴格認真的處理。

人體一旦遭受創傷，如果處理傷口不及時，便容易使傷口感染。

處理傷口的原則為：

1、止血：可根據具體情況及時止血。

2、包紮：傷口包紮得當，可使其少出血，少化膿，少痛苦。扎時要做到快、准、輕、牢，快，動作迅速敏捷；准，部位準確、嚴密；輕，動作要輕，不碰傷口；牢，包紮牢靠，鬆緊適當。

1、清潔傷口：流動的生理鹽水下沖洗傷口。用乾淨的布蘸著肥皂擦洗傷口周圍的皮膚。注意別把肥皂弄到傷 口裡，會刺痛皮膚。然後再使用紗布或是鑷子把傷口裡髒東西清潔乾淨。

2、止血：不要認為流血是壞事，它可以幫助清潔傷口。小一點的傷口很快會自動止血。如果想要快速止血，最好用一塊乾淨的布附在一個硬一些的物體上壓迫創口。如果傷口在四肢上，把受傷的部位抬高，使它相對高於心臟，血會慢慢止住。

3、止血困難，使用繃帶：用硬物壓迫超過10分鐘，仍未止血的話，就應該使用繃帶。繃帶可以幫助沒有閉合的傷口復原。如果傷口處容易被弄髒，或隨時容易被摩擦，可以使用醫用繃帶和膠布包紮傷口。但切記要每天更換紗布，並保持乾燥、清潔。如果傷口很深，無法將邊緣復原，需要縫合，以免感染。

4、處理血痂：對於血痂，最好的方法就是什麼都不要做。傷口結痂可以防止髒東西的污染，儘力讓孩子不要把血痂扣下來。傷口痊癒的時候血痂會自動剝落的。

（1）先用碘酒或用酒精或用紫水消毒，沿著傷口的邊緣由里向外擦，不要把碘酒、酒精塗入傷口內。傷口內如有異物，要慎重處理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉強取，以免把細菌帶入傷口或增加出血。

（2）小傷口可以在其淺表塗一點紅汞（紅藥水）（特別注意，紅藥水與碘酒和碘伏以及任何含碘消毒液不能同時使用，也不可以過於使用紅藥水）或紫藥水，較大傷口則不宜塗上述藥水，以免給下步處理增加困難。傷口上用消毒紗布或敷料覆蓋，並用繃帶（或三角巾）包紮。遇有腸或組織膨出時，應用乾淨飯碗，紗布圈套扣住膨出物再包紮，以防擠壓損傷組織。

（3）在處理較大的創傷傷口時，必須進行詳細檢查，不能只顧傷口表面而忽略內在損傷，頭部傷口合併顱腦外傷者，傷員一般都有神誌異常，兩側瞳孔不一般大；胸部傷口合併有腦膜、肺腔損傷時，傷員一般都有呼吸困難；腹部傷口合併臟器損傷時，傷員一般都有腹肌緊張、腹痛等表現；肢體傷口合併骨折時，會有肢體活動障礙，骨異常活動等現象。

遇到斷肢或斷手指時，既要保護好創面，更要將斷肢冷藏好，及時地送到醫院，盡量為斷肢再植成功創造條件。

正確的作法是：用消毒過的紗布（或乾淨紗布）將斷肢、斷指包好，放進無漏洞的塑料或橡皮口袋中，緊扎袋口，周圍再敷以冰塊冷凍。

千萬不要在斷肢上面塗擦消毒液或把斷肢浸夜酒精或其他消毒液中，這樣做使組織細胞凝固、變質，失去再植的機會，結果事與願違。

將斷肢、指泡在各種高滲或低滲的溶液中同樣也是錯誤的，前者使細胞癟縮，後者使細胞破裂。因此，我們一定要冷靜地按著上述正確的方法，將斷肢冷藏好，並以最決的速度送往醫院。

癒合類型

傷口癒合分三類：一期癒合，二期癒合及三期癒合。一期癒合的概念是傷口邊緣接近關閉而沒有空腔或傷口內不留死腔。例如外科切口無組織缺損、清潔的撕裂傷；二期癒合的概念是傷口開放，見於組織遭破壞或者組織丟失；三期癒合是被延遲的初期閉合，例如某些傷口，特別見於無組織丟失而感染的傷口，在治療感染時而開放傷口及後期以外科閉合的傷口。

癒合的階段

傷口癒合的三種類型中發生三個主要的階段包括：①機體對傷口的反應及調整癒合活動過程的炎性階段；②機體所在環境及產生組織再生的增生階段；③修復為變硬及形成疤痕組織的變異階段。

雖然癒合的三個階段相互交錯，但都是連續發生的，下面將分別討論。

（1）炎性階段 傷口癒合的炎性反應階段，其體征是局部溫度增加、發紅、腫脹，這個階段的功能是清除死亡的細菌及細胞，促進癒合過程。這種最初的反應開始了一連串的相互作用，反應刺激身體的觸發中心。

手術區域對微循環的損傷引起血管收縮，周圍組織的氧合受到抑制。血管收縮持續5～10分鐘，血液內的血小板及纖維蛋白沉澱形成局部血凝塊而止血。其結果缺氧及組織酸中毒，激發炎性過程。

血管收縮的初期，白細胞、紅細胞及血小板使血管壁皺縮。血小板釋放局部作用的生長因子，刺激組織再生。炎性反應產生了理化改變，增加了血管的滲透性。損傷的組織釋放緩激態及組織胺引起血管舒張。正常的血管腔內的液體、蛋白及酶經血管壁漏入細胞外間隙引起水腫、發紅。白細胞移行到受傷區以增強傷口對感染的抵抗能力。兩類白細胞，即多形核粒性白細胞及單核粒性白細胞開始進入傷口內。多形核粒性白細胞開始消化傷口中的細菌，消化細菌后的多形核白細胞壽命很短，2～3天後成為傷口中的部分滲出物。單核粒性白細胞壽命較長，並與多形核粒性白細胞進入傷口發揮功能。提高巨噬細胞清除傷口內異物功能並釋放蛋白刺激成纖維細胞的形成。這類蛋白與血小板生長因子一起，促進局部小靜脈內皮細胞的生長，並形成新生的血管。

上皮形成：上皮的形成主要是經過傷口上皮細胞移行，保護脫水及防止感染。上皮細胞經有絲分裂增生並開始從傷口緣向傷口的中心移行。受損傷以後的12小時內，傷口損失的皮膚就開始上皮形成。24小時后縫合的傷口具有牢固的防滲功能。深部傷口在上皮覆蓋移行前要求有膠原蛋白形成及肉芽組織形成。上皮細胞以自身的分類向前移動，直至像一紙張似的上皮覆蓋著傷口。毛囊上皮同樣，如果傷口中心有濾泡出現，上皮圍繞濾泡再生長並形成粉紅色上皮細胞島，上皮組織島又相互移行，與其它上皮組織相接合后停止有絲分裂。當傷口被上皮覆蓋后可防止液體再丟失及細菌入侵，新生而完整的上皮有良好的保護功能。

健康組織中的上皮生長快速，慢性傷口，如壓迫性潰瘍。已發現有推遲成纖維細胞及上皮細胞生長。創傷后3天，健康組織生長率為80%，研究發現，從壓縮性潰瘍上取活檢時，14天後上皮生長率低於70%。文獻報道的研究發現，濕潤的環境影響到上皮增生。傷口的痂形成增加了上皮形成的必要時間。上皮移行的最佳環境是濕度，及保護有壞死組織的傷口開放。上皮組織用於防止細菌入侵入及液體丟失時，對再損傷的保護性很差，而且非常脆弱，特別容易被擦掉。

（2）增生階段　增生階段也叫做增生期，約在創傷后48小時開始。這期以成纖維細胞的活動為特徵。巨噬細胞及血小板刺激成纖維細胞產生。傷后的5～6天，應用Vitamin C時，成纖維細胞開始合成膠原蛋白支持新生組織基質。2～3周產生快速膠原蛋白合成。

膠原蛋白的合成需要兩種氨基酸的氧化，即脯氨酸和賴氨酸，對膠原蛋白基質強度有重要作用，缺乏Vitamin C時無這種反應。傷口在癒合中無這類維生素時其結果是支持基質的結合力變得很弱，張力強度不夠，因而傷口發生裂開的危險性很大。

最佳環境中是膠原蛋白纖維以交叉連接結合在一起。膠原蛋白繼續溶解分子增生，膠原蛋白酶分解膠原蛋白，而成纖維細胞合成。這種連鎖反應的過程改變更增加有機組織形成，纖維變得更牢固，基質更堅固。膠原蛋白產生及膠原蛋白分解之間必須保持平衡，以避免過度增生或不適當的生成，從而分別造成肥大及形成萎縮性疤痕。傷口第1周是膠原蛋白合成的高峰，這時經過膠原蛋白纖維的再塑形，傷口增加了張力強度，此時，膠原蛋白的長成不再增加。

膠原蛋白合成不僅依賴於充足的Vitamin C，而且需要的還有氧和鐵。膠原蛋白分子交叉連鎖反應中氧的需求提示人們把氧輸到傷口內，採用了多種方法。而其中可靠的方法之一是進行這種治療時把病人放入到高壓倉內，增中倉內壓力，吸入100%的純氧。血紅蛋白氧完全飽和，因而增加了血中氧的溶解量。高壓氧倉中 溶解氧壓力的增加比血紅蛋白攜帶更適宜組織的需要。認識到在傷口癒合過程中氧的需要，就可以用高壓氧進行治療並改變效果。用於表皮傷口治療后多有明顯的療效，深部組織在癒合中要求內部有充足的血液供應，供血量多者，深部傷癒合快。

傷口中氧充足時就可以不採用擴血管藥物進行治療。然而，局部應用擴血管葯不影響傷口的癒合。低氧組織區中的血管受組織酸中毒及缺血而產生大量擴張。全身性應用擴血管藥物實際上可以降低傷口內的血液量，在擴張其它血管的同時分流了傷口內的血液。

肉芽組織生成（Granulation）：癒合的第三期要求比第一期癒合時合成更多的組織，與營養需求有關。傷口二期癒合，如壓縮性潰瘍要求有滋養新生組織的血管床結構，這個過程叫做血管生成。巨噬細胞，由單核粒細胞產生的細胞與多形核粒細胞最初進入傷口從存在的血管中激活毛細血管床的生成。這些毛細血管芽生長，並與其他的毛細血管床結合形成豐富的毯狀毛細血管，即稱為肉芽組織。傷口中出現的肉芽組織是鮮紅色的，上皮細胞必須在這些血管床上生長。當增生期結束時，這些血管床開始退縮。

攣縮（Contraction）：攣縮是大的傷口內組織丟失的過程。而且正常組織內遷移減少。從成纖維細胞轉變的肌纖維細胞，具有平滑肌細胞及成纖維細胞兩種的特性。其表現為形成粘結（由於有肌動球蛋白）並攣縮，肌纖維中發現有收縮性的蛋白。

攣縮的開始於第5天。在肉芽發生與上皮形成的結合中，可以能夠徹底封閉傷口。如果組織損失太大，收縮（攣縮）關閉缺損，傷口呈慢性開放或單獨由上皮組織覆蓋。這樣修復后發生攣縮的傷口，需要外科手術處理，以減輕攣縮、缺損。

（3）變異階段　變異階段又叫再塑型期，傷后約21天開始。在這期中，成纖維細胞數減少，而膠原蛋白繼續粘著，改變了模型，形成疤痕，表現成熟體征明顯，疤痕變成猩紅色約4個月，然後逐漸退去紅色，最後變成銀白色。

再塑期前，產生大量的膠原蛋白，並不斷增加纖維強度直至充分穩固。在這點上，疤痕繼續通過增加膠原蛋白分子之間的交叉來再塑型而增大強度。成纖維細胞遷移並與繃緊的條紋平行重新組合。當傷口內液體丟失時，不斷壓縮膠原蛋白並粘著繃緊，因而使傷口更牢固。

影響因素

傷口癒合在生理情況下是很複雜的，同時受多種內外因素影響，它包括有感染，類固醇治療，營養不良，伴發的內科疾病如糖尿病，及使局部血液供應減少的因素。在不同條件下，傷口癒合可能很差或癒合的時間大大加快。

1．感染

（1）污染性傷口　在細菌存在，但不足以引起感染。必須清創傷口，並做延遲閉合。

（2）創傷性傷口　被認為是污染性傷口。宿主對污染的反應及細菌生長量決定著干擾傷口癒合的程度。經大量組織培養發現，如果細菌量大於105個時傷口難以癒合。創傷中局部因素決定著細菌污染物對宿主的作用，如壞死的組織，局部血液減少，血腫及死腔。

全身性因素有貧血及其他的感染性疾病。

全身性因素如休克、低血容量、低溫很易於感染，因為局部血供減少限制氧及白細胞到達傷口。傷口中的白細胞需要充足的氧以殺滅攝入的細菌。缺氧時，有感染的生物體經氧化機制消滅很常見，無氧、低氧條件下，感染不易控制。

2．類固醇治療（Steroidtherapy）：類固醇抑制傷口癒合，創傷初期使用類固醇時，炎症性反應受到抑制。肉芽組織及成纖維細胞、毛細血管增生都遲緣。因此，建議在創傷后4～5天內杜絕使用類固醇藥物以保證炎症性反應的過程良好地進行。

全身或表面應用VitaminA，發現有對抗局部類固醇抗炎效果的作用。然而無加速超過正常速度的傷口癒合。

3．營養不良（Malnutrition）：營養不良對傷口癒合的影響已得到證實。營養不良，病理狀態產生缺乏或過度影響傷口癒合不良。手術后，無併發症病人必須保持並增加熱量需要量。這就能保證組織代射中氨基酸的攝入使用。

為促進成纖維細胞、成骨細胞的生長，其賴氨酸、脯氨酸氫化必須有Vitamin C。研究表明在個別缺乏Vitamin C的傷口內發生張力強度降低並導致延遲癒合。創傷后每天Vitamin C的平均需要量，最低要攝入100～300mg。

文獻報道VitaminB1在傷口癒合中引起細胞再生能力下降，要求遷移及再生能量減少。

組織代射期，其它營養物的代射中微量元素起著重要的作用。在傷口癒合中很需要鎂，而鎂在蛋白合成中連續起到核蛋白核體RNA信使的傳遞作用。

慢性損傷中，增加並反覆強調激素治療的，易引起鋅缺失。傷口癒合中鋅的作用未完全明確，據了解有干擾炎性細胞的反應性。缺鋅時，膠原蛋白的合成及上皮生長受到阻止。鋅不足的患者在傷口癒合中可以增加鋅的攝入，但是不缺鋅的患者無須補充，因為鋅正常的患者在傷口的癒合中補充鋅時無明顯作用。

局部營養不良受全身營養不良影響。如患貧血者可導致血容量下降，組織發生低氧，動脈血氧分壓下降進一步加重血管收縮反應。吸煙患者進一步減少傷口氧的利用，就其原因是，香煙中的一氧化碳（CO）的親和力比氧（O2）對血紅蛋白分子的親和力大。脂肪組織血供不良。因此，肥胖患者傷口內氧（O2）受阻礙。這就是為什麼肥胖患者的傷口裂開率比較高的原因。

4．敷料（Dressing）：傷口需要應用不同的敷料，在選擇敷料前必須仔細地考慮到應用敷料的目的。傷口放敷料的作用有：①防止污染；②防止創傷；③壓迫止血及腫脹保護；④藥物應用；⑤吸出引流液及清除壞死組織。外科手術的切口都要求用紗布保護傷口，防止環境污染。這種類型的傷口在6小時后就有纖維蛋白封閉，因此6小時以後可以不用敷料。傷口縫合后5～7天內，沿切口線脊形成炎性細胞及成纖維細胞聚積時表明癒合即開始。如果傷口無過大張力，可以拆除縫線及無菌膠帶（用laser切開皮膚的切口，需延長約2～4天才能拆除縫線及無菌膠帶）。

開放性傷口不僅要求應用敷料保護，而且也是為了維持並促進傷口生理性的完整癒合，如傷口結痂或焦痂形成，很自然地為二期癒合提供了保護。二期癒合的清潔傷口，在癒合中建議第一層使用細眼紗布，細眼紗布被認為肉芽組織不會長入紗布的間隙內。因此，在拆除敷料時不損傷肉芽組織。細眼紗布應完全展開放入傷口內，這樣可接觸到已開放傷口的整個表面，包括所有的裂縫。如果傷口切面早閉合產生死腔，容易形成膿（血）腫。必須保持切口開放，並需要大量的敷料，可在細眼紗布上放入數層粗紗布。這樣既可吸收引流，又可防止傷口再受創傷。特殊情況下如傷口大，閉合困難，可用另外的紗布鬆鬆地做敷料墊做或用腹部敷料墊覆蓋，用膠布或繃帶卷固定以確保安全。

需要清創的傷口，傷口表面使用比細眼紗布稍粗的敷料。因為在換藥時粗眼紗布可供壞死組織吸附在敷料上得到清除。傷口內有壞死組織時不能癒合，要清除無活力的組織后傷口才開始產生癒合。最快速的去除壞死組織的方法是外科清創術。如果不適宜外科快速清創的傷口，必須採取長期換藥的方法。壞死性傷口引流少的可以採取濕干技術換藥清除，這種方法是用無菌生理鹽水浸濕更換的紗布並擰乾排除多餘的液體緊貼於傷口放入。定時更換紗布，以便濕潤的紗布被徹底蒸發后壞死組織碎片滲入敷料內，當拆除紗布時，即清創了傷口。

開放的傷口不應使其完全乾燥。脫水損傷了傷口底部的組織。上皮細胞在干痂下移行比濕潤的傷面困難，文獻報道傷口脫水與水泡形成對傷口的癒合影響有關。因此，覆蓋傷口，防止表面脫水，提供構架組織並促進上皮再生。濕紗布下的傷口，表皮在濕潤組織上運行與痂下運行相比要快三倍時間。

這種發現是基於閉合及半滲透性的敷料的形成。由多尿烷組成的半滲透性薄膜供水蒸汽及氧的交換，防止液體丟失及細菌進入。用於二度燒傷時，供體部位及擦傷部位上的這些敷料有減少疼痛，防止暴露神經末梢於空氣中。據報道研究發現防止硬痂形成就能減少上皮移行的時間。使用多尿烷敷料時多保留3～5天，可以減少換敷料的時間及降低傷口紊亂。因此，在傷口癒合中應小心使用敷料並避免延長閉合。

綜上所述傷口在癒合過程中，超過正常的時間跨度就不能加快癒合，有些因素如營養不良、感染、創傷及診斷性取組織等可以削弱傷口的癒合時間。有感染合併的傷口癒合過程或按外科醫師護理計劃常常決定著外科修復傷口時要求進行護理。糾正營養不良狀況、控制糖尿病，改善貧血，繼而補液使組織保持良好灌注，是有助於傷口發生癒合的最佳狀態。

傷口的特殊護理，在對整體進行處理的同時，做好局部處理，消除影響傷口癒合的內外因素，並努力改善這些因素，創造對傷口有利癒合的最佳環境。

補鋅有利於傷口癒合

鋅是新陳代謝所需多種酶的激活因子，參與人體脂肪、蛋白質及核糖核酸的合成與代謝。手術后，由於麻醉藥物和創傷的刺激，人體內新陳代謝速度將顯著加快，導致了鋅的消耗增加，幅度與手術的大小成正比。

鋅有利於表皮細胞的分裂生長，加快傷口新生肉芽組織的形成，增強肌肉產生膠原纖維的能力，從而提高血清中鋅的濃度使傷口癒合得更快、更好，同時還有利於感染的預防控制。

補鋅的主要方法是進食富含鋅的食物。富含鋅的食物有：深海魚和紫菜等海產品，牛肉、豬肝、豬腎等，核桃、花生等堅果，以及豆類食品如黃豆、蠶豆等。進行大手術的病人光靠食物補鋅是不夠的，可補充一定量的鋅製劑，既能補鋅促進傷口癒合也不會有任何的副作用。

1.洗傷口時，患者應盡量保持鬆弛狀態，分散其注意力；

2.傷口有疼痛者，可於清潔傷口前服用止痛藥或噴止痛散；

3.傷口有膿液者，用兩個棉球盡量將之擠壓乾淨；

4.傷口有出血者，可在出血處稍施壓力，以助止血；

5.潰爛性傷口有惡臭，表示有壞死組織，例如組織有腐肉，可先用自來水高壓沖洗，在清潔傷口，盡量將腐肉清除，再覆蓋活性炭敷料，以助吸收臭味；

6.若傷口內有隧道或瘺管，應以紗巾填塞，以助引出滲液；

7.當傷口漸趨癒合時，可見皮膚之外皮增生，此時應用脂質水膠敷料，以防除去敷料時，妨礙皮膚癒合。