辯證行為療法

由Martha Linchan創立的辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy），簡稱DBT，是新興的針對邊緣性人格障礙的心理療法。DBT以辯證法基本原則為理論基礎，強調患者與心理諮詢師之間、理性與情感之間、接受與改變之間的辯證平衡與協調。療法的中心方法是社會心理技能訓練和治療策略的應用。比其他心理療法的獨特性和優越性是始終堅持以哲學辯證法為原則。

（1）普遍聯繫律

該原則強調了現實的系統性，認為事物是關係性的，事物之間的邊界則是一個錯覺，最多是暫時的。對系統中任何一個組份(component)的分析價值都很有限，除非分析中將該組份跟整體聯繫起來。應用於對人的行為分析，則必須將人的行為和環境聯繫在一起。在治療中，最重要的系統可能就是治療關係。DBT治療師密切地注意治療師和咨客是怎樣互相影響的。

（2）矛盾統一律

現實不是靜止不變的，而是由相對的力量組成(主題及其對立面)，主題及其對立面的綜合則導致新的相對性力量的產生。換句話說，每個人或系統內都存在在對立面，或極性：沒有功能失調就沒有功能和諧；沒有歪曲就沒有精確。在功能失調中仍然有正常功能存在.

（3)運動變化律

辯證法強調現實的基本實質是變化。兩個極性之間的張力消除時，新的現實產生，而同時又有新的極性產生，如此反覆，沒有窮盡。人和環境之間都處在不斷的變化中，治療的目標在於幫助病人更好的對待不確定和變化。譬如，隨著時間的推移和治療性關係的發展，治療師可能願意作出一些有利於治療的調整，解除一些設置的界限，如願意接收咨客的電話，用自己作為一個應對的模式，這跟我們在其他的人際關係中一樣，隨著交往的深入，我們會放棄一些限制。

生物性基礎有可能跟情感調節系統生理過程的嚴重紊亂有關。邊緣性人格障礙患者腦的邊緣結構的激活閾域值比較低。這些個體對環境刺激的情感反應比非邊緣性人格障礙患者的要快，強度更強，而情感回復到基線的時間更長。通常患者對某一個環境刺激的反應尚未平復，對另一個環境刺激的反應又起，造成惡性循環。非確認環境不顧行為的合理性，長期忽略或不承認行為。“使失效”（非確認）的環境生物性因素和某些社會-環境條件相結合時，邊緣性人格障礙才會發生。

“使失效”環境中，個人體驗的表達，尤其是跟情感相關的那些表達一貫地遭生活中重要的人忽略或否定；達到環境要求的困難性被低估；對問題的解決過分簡單化及不現實地強調正性思維。使失效環境不能教會個體如何去標識和調節自己的情緒激動，如何去承受緊張，不能告訴他們何時確定自己對生活事件的反應是有效的。

1、個體治療：評估和解決技能、動機問題、以使來訪者產生適當的自我效能感。

2、團體技能訓練：強調行為技能的訓練，分為：核心正念、痛苦承受、人際有效性和情緒調節。

3、電話聯繫：有利於治療師對患者進行及時干預

4、治療師督導/諮商團體討論：治療師和來訪者之間互動提供一種辯證平衡。

要求患者做出對達成治療目標所要承擔義務的承諾，使來訪者和治療師在治療前就建立起牢固的協作關係。

通過減少患者創傷性行為和情緒體驗，使患者獲得正常穩定的合理生活模式。

採用暴露方式，教會來訪者將由創傷性事件相關線索造成的情緒反應合理化。

減少或解決來訪者生活中那些正在發生還沒有被完全接受的一系列障礙或問題，培養其產生合理的自我效能感及獨立的自尊。

幫助來訪者處理不完整的感覺以提高生活質量。

患者的辯證困境：(1)誰來負責？（患者還是環境）（2）誰是正確的？

治療師的辯證困境：（1）使用改變性技術意味著問題來自患者的自我不確認；（2）使用接受性技術，患者會覺得自己的問題永遠無法解決。

患者：（1）患者需要依賴環境來幫助自我調節；（2）患者對依賴感到羞恥，學會了抑制自己的無助感和負性情緒。

治療師：（1）僅僅看到“表面上能幹”就會對患者過多要求，而看到患者的無能會錯以為這是“阻抗”；（2）如果沒有看到患者真正存在的能力，就會陷入主動被動性模式中。

患者：（1）持續的危機讓他無法經歷哀悼過程；（2）被抑制哀悼過程並不能長效，會帶來飲酒、揮霍、濫交等行為，而且不會得到社會支持。

治療師：（1）在持續的危機中要提供支持和鼓勵；（2）要教患者處理哀悼過程，讓患者面對創傷和喪失。

（1）進入悖論：強調病人自身行為中，治療過程中以及現實中似非而是的矛盾，不用邏輯性或理智性的解釋以試圖幫助病人擺脫他們的掙扎。

（2）比喻：應用比喻，類比，軼事，故事和神話寓言來開啟新思維，新感覺和新行為的可能性。

（3）魔鬼的提倡者技術：治療師提出一個極端的立場和境況，問病人是否相信，扮演魔鬼提倡者角色(反主題)來拮抗病人對反主題的辯駁(主題)以達到綜合。

（4）延伸：比病人自己更認真地對待病人“如果你不給我多安排一次治療時間，我就自殺”合氣道技術，類似“四兩撥千斤”。

（5）激發“慧心”：敦促病人整合自己的情感和理性，接近直覺和自發的反應。首先，治療師要幫助患者確定自己可以進入彗心，彗心人人都有，就像心臟一樣。其次，當患者體驗到彗心時，要及時指出。第三，通過呼吸正念來體驗彗心。彗心就在呼吸的底部。

（6）檸檬中榨出的檸檬汁：化不利為有利。看到問題中蘊含的機會。沒有問題就永遠沒有鍛煉技術的機會。

（7）允許自然變化：允許治療關係中的自然變化和不穩定存在。

（8）辯證評估(Dialectical Assessment)：不斷地尋找在個人對行為和事件解釋中遺漏了什麼全面地評估，而不僅僅使生物學或者心理學評估生物-社會-心理。

Linehan（1993）發現，先前過分強調改變的治療方法，容易挫敗患者的自我效能感，從而導致很高的臨床的脫落率，針對這一情況，她提出治療中在改變和接納之間到達一種辯證的平衡。接納類似於禪學中的“順其自然”，指治療師在情緒、認知和行為上對來訪者的一種合理化認同，旨在使之產生自我效能感；並運用行為分析和問題解決來改變患者不良的認知和行為反應。

交流風格是一種用來保證諮詢師和來訪者之間進行平衡溝通的策略，有互動式和強硬式兩種，前者是指治療師通過熱情、真誠、自我暴露等等恰當方式，使來訪者感到一種恰當而平等的互動模式；後者是指來訪者思維長期停滯時，為了促進問題解決而用的溝通方式。在實際運用中，要平衡使用。

當患者的生活環境干預了治療的進程時，治療師指導病患去管理好自己的生活環境以幫助實現生活目標，促進治療的順利進行，主要有三種管理策略：諮詢病患、干預環境、督導/諮商討論。

DBT的名稱中的關鍵詞是辯證（dialectical），它指每個論點都有一個主張（論題）及其對立面（反論題）。最佳解決方案往往用一種有意義的方式融合了各個立場的重要特性——換句話說，一個綜合體（synthesis）。在DBT中，主要的辯證或極性包括改變一方面，同時接納另一方面。DBT融合或綜合了來訪者接納自我的需要和他們改變自身生活方式的需要。 

DBT主要被人們用來治療患有邊緣型人格障礙（BPD）的來訪者，其特點為來訪者會表現出慢性自殺行為；其他的自我傷害行為，例如自殘和魯莽駕駛；情緒不受控制，包括衝動行為；較差的自我形象；以及不穩定的人際間關係。患有BPD的個體常患有多種心理障礙，並且生活中永遠有麻煩。他們接受了過多的心理治療服務，治療也經常失敗。毫不意外，邊緣型人格障礙難以治癒，DBT對其治療有巨大貢獻。

DBT的技巧訓練內容包括正念技巧、情緒調節技巧、人際效能技巧以及承受痛苦技巧。 

正念技巧是DBT的核心，它運用觀察環境，不帶評價地描述所觀察的事物以及全盤接受等方法，幫助患者集中注意力於當下，減少對自我和他人的批判，增加對自身體驗的認識和接受度。 

情緒調節技巧運用識別情緒，克服阻礙健康情緒的障礙，增強正性情緒，冥想等方法，幫助患者減少情感易損性，提高改善情緒的能力。 

人際效能技巧運用傾聽、表達、協商談判等溝通技巧，幫助患者在不破壞人際關係和不傷及自尊的前提下獲得個人目標最大化，同時適當提高自信。 

承受痛苦技巧運用轉移注意力、自我安慰、放鬆、制定新的應對策略等方法，幫助患者冷靜面對困難處境，採取理智的行動，減少負性的情緒反應。 

邊緣性人格障礙

作為一種針對自殺行為的干預手段，DBT逐步發展為邊緣性人格障礙（BPD）的主要治療方法之一。 

BPD是一種情緒不穩、人際關係失調、反覆發生自殺或自傷並帶有自體意向為核心的人格障礙，1991年，Linehan及其同事為比較DBT治療與常規治療手段（TAU）對治療BPD病患的研究發現：DBT組病患比TAU組有更少的偽自殺行為、良好的臨床恢復情況、較低的脫落率（DBT=16.7%，TAU=50%）以及更少的精神病住院時間（DBT=8.46天/年，TAU=38.86天/年）。隨後的研究均提示：DBT療法與其他可替代的常用干預手段相比，能有效改善BPD患者的整體生活質量以及減少其自殺性行為、住院時間和治療脫落率國。2001年美國精神病協會（APA）公布的邊緣性人格障礙治療方法操作指南中明確指出目前僅有精神動力學和DBT兩種心理療法在隨機控制試驗中證明有效。 

其他診斷人群

雖然研究主要集中於邊緣性人格障礙患者，但一些學者通過對其他臨床類障礙的研究發現：DBT對物質濫用、攝食障礙、焦慮症、成癮症、嚴重抑鬱症、進食障礙等疾病也有良好的效果。當前的一些研究也表明了DBT可以用來治療多種精神異常疾病以及一些難治的慢性心理異常症。這使得該療法在美國的臨床心理中應用非常廣泛，凡是曾經有過或現在有準自殺和自殺行為的嚴重情緒失調都被建議首選辯證行為療法的系統治療。 

近10年來許多美國的心理諮詢師也認可辯證行為療法在非精神異常人群中的應用。尤其對該療法團體小組訓練中的技能訓練給予了充分的肯定，DBT可以幫助人們在日常生活中運用正念技能來掌握社會心理機能、認知自我、調整紊亂的情緒、建立有效的人際關係以及學會如何忍受生活中不可避免的痛苦等。於是，該療法也被擴展到化解夫妻衝突、疏導心理創傷等日常的心理諮詢領域。