邊緣性人格障礙

根據版《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（《DSM-5》）的定義，以下是診斷標準：

際系、形穩及顯著衝突普遍模式：始早，存各背景，列項（）癥狀：

.極避免遺棄（註：包括診斷標準項殺殘）。

2.一種不穩定的緊張的人際關係模式，以極端理想化和極端貶低之間交替變動為特徵。

3.身份紊亂：顯著的持續而不穩定的自我形象或自我感覺。

4.至少在2個方面有潛在的自我損傷的衝動性（例如，消費、性行為、物質濫用、魯莽駕駛、暴食）（註：不包括診斷標準第5項中的自殺或自殘行為）。

5.反覆發生自殺行為、自殺姿態或威脅或自殘行為。

6.由於顯著的心境反應所致的情感不穩定（例如，親密感突然缺失，控制感喪失引起的惶恐繼續轉化為憤怒）。

7.慢性的空虛感。

8.不恰當的強烈憤怒或難以控制發怒（例如，經常發脾氣，持續發怒，重複性鬥毆）。

9.短暫的與應激有關的偏執觀念或嚴重的分離癥狀。

在美國2015年的流行病學研究顯示，邊緣型人格障礙的平均患病率估計為1.6%，但可能高達5.9%。在初級醫療服務環境中，邊緣型人格障礙的患病率約為6%，在精神衛生門診病人中約為10%，而在精神科住院病人中約為20%（美國，2015）。邊緣型人格障礙的患病率在老年人群中可能降低。

邊緣性人格障礙的成因仍在調查研究中，病因與病理機制可能包括以下幾個方面：

生物學因素

BPD的生物學因素包括遺傳特徵，一些研究雙胞胎和家庭的學者認為人格障礙會遺傳，尤其是邊緣性人格障礙的情感不穩定性和衝動行為等具有遺傳性。關於BPD遺傳性的行為遺傳學研究使用最多的研究方法是雙生子研究。有研究表明，同卵雙生子中同患BPD的概率是35%，異卵雙生子中同患BPD的概率是7%，這表明了BPD有很強的基因成分和遺傳基礎。

家庭因素

不利於適應的童年環境，比如，被父母批評、目擊家庭暴力、情緒和身體需要受到忽視以及有關性的、情緒的、身體方面的虐待，在很長時間以來就已經被視為BPD的重要致病因素。另外，由撫育者導致的其他創傷事件、親子溝通不良、家庭功能不全、教養方式不當、與父母分離或父母缺失以及父母本身有人格問題等也是BPD患病的風險因素。。

邊緣性特徵或障礙的病因機制既有心理社會因素的影響，又有神經化學遞質和神經系統結構及功能的作用，但是目前沒有證據證明哪一種因素是佔主導的影響因素，也無法確定明確的因果關係。

腦病理學

邊緣型人格障礙患者神經影像學研究結果顯示：（腦）結構功能不良。MRI研究發現邊緣型人格障礙患者海馬體和杏仁核容積減低，或者僅杏仁核容積減低。

有研究者對BPD的核心特徵從神經機制層面進行了相關研究，並從以下4個方面進行了總結：

1.不安全依戀

與BPD依戀有關的腦區可能大致包括額葉、顳葉以及邊緣系統的一些大腦結構，如前扣帶回、前額葉、顳上溝和海馬結構等。有人提出一種假設，即兒童早期不正常的依戀關係或許會導致fronto-limbic控制系統功能受損，而兒童期出現的這種功能受損則與成人BPD患者受損的fronto-limbic腦網路緊密相關，目前這種假設也在父母教養障礙方面的神經生物學研究中得到了強有力的證據支持。

2.創傷經歷

整體而言，研究者普遍認為海馬體積的減小與有早期創傷經歷的BPD患者直接相關，早期的創傷經歷在BPD患者的海馬萎縮現象中起了重要作用。除了海馬結構，也有研究者發現具有童年創傷的BPD女性患者的尾狀核以及右側背外側前額葉的灰質體積都顯著小於正常人群。

3.衝動

由於前額葉皮質（尤其是眶額皮質與背外側前額葉皮質）灰質體積的改變，可以推測前額葉皮質（尤其是眶額皮質與背外側前額葉皮質）神經元的活動會對BPD患者的高衝動反應起到一定的代償作用，但是這種代償相對於灰質體積的改變是遠遠不夠的。除了前額葉皮質之外，還發現BPD患者的衝動得分與頂葉也呈負相關。

4.情緒調控

BPD的情緒調控功能失調或許某種程度上是由於BPD患者在平息負性情緒上有困難所導致。此外，杏仁核作為創建警戒狀態與負性情感狀態下大腦系統水平模型的出發點以及識別與情緒失調有關的系統異常的起始點，在情緒調節異常中的作用更是研究的重心。

邊緣型人格障礙的基本特徵是一種人際關係、自我形象和情感的不穩定以及顯著衝動的普遍模式。

邊緣型人格障礙個體會做出瘋狂的努力以避免真正的或想象出來的被遺棄。認為分離或拒絕即將來臨或失去外部支持，可以導致自我形象、情感、認知和行為上的深刻改變。這些個體對環境變化非常敏感。即使當他們面對現實中的、短暫的分離或不可避免的計劃變更時，也會體驗到極度的遭遺棄的恐懼和不恰當的憤怒（例如，對臨床工作者宣布治療時間到了所產生的突然的絕望反應；當某個對他們很重要的人遲到哪怕幾分鐘或必須取消約會而表現出驚恐或大怒）。他們可能相信“遺棄”意味著他們是“壞的”。這些遺棄恐懼與無法承受獨處及需要有別人在他們身邊有關。他們為了免遭遺棄的瘋狂努力可能包括諸如自殘或自殺等衝動行為。

邊緣型人格障礙個體會有一種不穩定的緊張的人際關係模式，他們可能在第一二次見面后對照料者或情侶進行理想化，要求一起多待些時間，並在關係早期分享最為親密的細節。然而，他們可能很快就會在對他人極端理想化和極端貶低之間變換，覺得對方關心不夠，給予不夠，或者不能“隨叫隨到”。這些個體能夠有同理心並關愛他人，但只有在期待他人也可以“隨叫隨到”來滿足他們自己的需求時。這些人對他人的看法很容易出現突然的和戲劇化的變化，他人可能被交替地認為是善意支持性的或殘酷懲罰性的。這種變化往往反映了邊緣型人格障礙個體對照料者的幻滅感，這些照料者的關愛性質曾被理想化，個體預期會被他們拒絕或遺棄。

邊緣型人格障礙個體可能有身份紊亂的問題，其特點為顯著的、持續的、不穩定的自我形象或自我意識。自我形象會有突然、急劇的變化，其特點是目標、價值觀和職業抱負的變化。他們有可能對職業、性別認同、價值和朋友類型的看法和計劃出現突然的變化。這些個體可能會突然從一個提供幫助的角色變成對過去不良待遇的復仇者。儘管該障礙個體通常有基於壞的或邪惡的自我形象，他們可能有時覺得他們自己完全不存在。這些經驗通常在個體感覺缺乏有意義的人際關係、關愛和支持的情況下發生。在非結構化的工作或學校環境中，這些個體可能表現得更差。

邊緣型人格障礙個體至少在兩個方面有潛在的自我傷害的衝動。他們可能會賭博、亂花錢、暴食、濫用物質、進行不安全的性行為或魯莽駕駛。

該障礙表現出反覆的自殺行為、自殺姿態或自然威脅，以及自殘行為。在這些個體中，8%-10%會自殺成功；而自殘行為（例如切割或燒灼）及自殺威脅和企圖非常常見。反覆自殺往往是這些人前來求助的原因。這些自我毀壞的行為通常由分離或拒絕的威脅，或被期待需要承擔更多的責任而引發。自殘可能發生在分離性體驗中，並通常經由重新確認個體的感受能力或經由為個體感覺到的邪惡感進行贖罪而帶來釋然的感覺。

邊緣型人格障礙個體可能由於顯著的心境反應而導致情感不穩定（例如，強烈的發作性的煩躁、易激惹或焦慮，通常持續幾個小時，很少超過幾天）。邊緣型人格障礙個體基本的煩躁心境常被一段時間的憤怒、驚恐、絕望所打斷，很少因一段時間的安適或滿足而緩解。這些發作可能反映了個體對人際應激的極端反應。邊緣型人格障礙個體可能受慢性的空虛感困擾。他們很容易感到厭倦，可能會不斷尋找事情來做。該障礙個體常常表達不恰當的、強烈的憤怒或難以控制發怒。他們可能表現出極端的諷刺、持久的刻薄或爆粗口。當照料者或情侶被認為忽略、有所保留、不關心或遺棄他們的時候通常引發憤怒。這樣的憤怒表達后隨之而來的是羞恥和內疚，這使得他們感到自己是邪惡的。在極度緊張時，該障礙個體可能出現暫時性的偏執觀念或分離癥狀（例如，人格解體），但這些癥狀的嚴重程度或持續時間通常不支持給予額外的診斷。這些發作最常見於對真實的或想象中的被遺棄的反應。癥狀傾向於短暫出現，持續數分鐘到數小時。真實的或感受到的照料者關愛的回歸，可能帶來癥狀的緩解。

邊緣型人格障礙個體可能會在目標即將實現時出現自我毀壞的模式（例如，畢業即將來臨時輟學；在討論治療進行得如何好之後出現嚴重退行；當關係可以明確地繼續進行時將它破壞）。有些個體在應激下可以發展出精神病樣癥狀（例如，幻覺、體像扭曲、牽連觀念、臨睡前的幻覺現象）。比起人際關係，該障礙個體可能對過渡性客體（例如，寵物或某種無生命的物件）感到更加安全。該障礙個體，尤其是那些與抑鬱障礙或物質濫用障礙共病的個體，可能因自殺而過早死亡。自虐行為或自殺未遂可能導致該障礙個體的軀體殘疾。反覆失業、教育中斷、分居或離婚很普遍。軀體和性虐待、忽視、敵意的衝突、早年父母喪失，在邊緣型人格障礙個體的童年時期較常見。常見的共病障礙包括抑鬱和雙相障礙、物質使用障礙、進食障礙（特別是神經性貪食）、創傷性應激障礙以及注意缺陷/多動障礙。邊緣型人格障礙也常與其他人格障礙共病。

抑鬱與雙相障礙：邊緣型人格障礙常與抑鬱或雙相障礙共病，如果符合診斷標準，兩者都可以被診斷。因為邊緣型人格障礙跨界別的表現可能類似於抑鬱或雙相障礙的發作，如果沒有記錄在案的起病早、病程持久的行為模式，臨床工作者應避免僅僅根據跨界別的表現而做出邊緣型人格障礙的額外診斷。

其他人格障礙：由於具備一些共同特徵，其他人格障礙可能會與邊緣型人格障礙相混淆。因此，根據典型特徵來區分這些障礙很重要。然而，如果個體除了符合邊緣型人格障礙的診斷標準外，還符合別的一種或更多人格障礙的診斷標準，那麼所有的障礙都可以被診斷。儘管表演型人格障礙也具有尋求注意、操縱性行為及急速變換的情緒，但邊緣型人格障礙可以經由自我損害、親密關係的憤怒式破裂，以及慢性的空虛和孤獨感來與之區分。邊緣型人格障礙個體和分裂型人格障礙個體可能都會出現偏執性的觀念或錯覺，但在邊緣型人格障礙個體中，這些癥狀更加短暫、更具有人際反應性、對外在環境變化的反應性更高。儘管偏執型人格障礙和自戀型人格障礙也會對微小刺激報以憤怒的反應，但相對穩定的自我形象，以及相對缺少自我損害性、衝動性及遭遺棄的顧慮等特徵，可以把這些障礙與邊緣型人格障礙相區分。儘管反社會型人格障礙和邊緣型人格障礙都有操縱性行為的特徵，但反社會型人格障礙個體是通過操縱去獲得利益、權力或其他物質滿足；而邊緣型人格障礙個體的目標則在於獲得照料者的關心。依賴型人格障礙個體和邊緣型人格障礙個體都有害怕遭遺棄的特點；然而，邊緣型人格障礙個體對遺棄的反應是情感上的空虛、憤怒和強烈的要求；而依賴型人格障礙個體的反應則是加劇的討好、順從，並急於尋找替代性的關係以獲得照顧和支持。邊緣型人格障礙可以進一步經由典型的不穩定和緊張的人際關係模式與依賴型人格障礙相區別。

由於其他軀體疾病所致的人格改變：邊緣型人格障礙必須與由於其他軀體疾病所致的人格改變相區分，在由於其他軀體疾病所致的人格改變中，人格特質的出現歸因於其他軀體疾病對中樞神經系統的影響。

物質使用障礙：邊緣型人格障礙必須與因持久的物質使用而發展出來的癥狀相區分。

身份認同問題：邊緣型人格障礙需要與身份認同問題相區分，後者只用於描述與發育階段（例如，青少年）的身份問題相關但不是精神障礙的問題。邊緣性鑒別診斷表

邊緣型人格障礙的病程有相當大的變異性。最常見的模式為成年早期的慢性不穩定、伴有發作性的嚴重情感失控和衝動失控，以及對衛生和精神衛生資源的高使用率。該障礙的損害和自殺的風險在青年時期最大，隨著年齡增長逐漸減弱。儘管強烈的情緒、衝動以及人際關係的強烈傾向通常是終生的，但參加治療性干預的個體通常會在第一年裡開始改善。進入三四十歲，該障礙個體的大多數人都會在他們的人際關係和職業功能上獲得更大的穩定性。來自精神衛生門診對這些個體的隨訪研究表明，大約10年後，這些個體中的一半不再具有符合邊緣型人格障礙診斷標準的行為模式。

雖然有非常多研究曾經評估BPD的長期病程發展，卻都伴隨著各種各樣的方法學問題。之所以難以確定實際的病程，有部分原因是因為很難找到未經治療的邊緣性患者作為研究樣本。由於其特性使然，BPD患者本來就會尋求治療。因此，設計來確認其長期病程的研究，一般而言，在某種程度上都會被住院、部分住院以及門診等治療經驗所干擾。

研究顯示，患者的癥狀分佈在兩個廣泛的類別。第一個類別包括近乎於精神病性的思考、自殺企圖、自殘，以及治療中的退行現象等，這些癥狀似乎都在病程較早期就消退。而其他的癥狀在六年後仍持續存在，並且可能永久持續：這些多數是長久持續且是以人格氣質為基礎的癥狀，包括憤怒和空虛感、難以忍受寂寞，以及擔心被遺棄等。

邊緣型人格障礙的治療方法主要包括以下幾種：

藥物治療

首選用藥為五羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）。這種藥物對於降低憤怒、衝動---攻擊行為（特別是言語攻擊），以及快速情緒轉換或情感變化程度，特別具有效果。有些病患需要接受高達每天80毫克的氟西汀（fluoxetine，商品名為百憂解）才有效果，有些病患似乎接受一般治療抑鬱症的劑量（每天20至40毫克）即可改善癥狀。

使用SSRI可以降低“情感噪音”，像是強烈的憤怒、高警醒的焦慮、或是煩躁心情等（這些狀況會使病患無法反思其內在世界和他人的內在經驗），而能促進心理治療的進行。也有愈來愈多證據顯示，SSRI能夠刺激神經再生（特別是在海馬體），而改善語言陳述性記憶。此外，SSRI可籍由減少促腎上腺皮質素釋放因子（CRF）的過度分泌，而降低HPA軸的過度活性。

降低HPA軸的過度反應性，可能直接影響患者反思的能力。如上文所述，過度警醒及焦慮的情感狀態，和患者把他人知覺為可能具惡意或迫害性的個體、把自身知覺為受害者這種特定的客體關係組合有關。在被威嚇的狀患中，個體只能直覺反應，但無法清晰地思考。利用SSRI來降低過度反應性，能夠促發思考及反省。除卻了使用SSR1治療前那種強烈的情感狀態，患者就更容易去考慮到治療者的其他動機，也更能反思自己的內在狀態。因此，患者開始能將治療者視為一個可以幫助自己的人，而不是迫害者。同樣地，當患者的過度警醒降低時，治療師以心理治療的觀點來進行思考的能力，也就比較不容易被消磨掉。當治療師處於防衛狀態時，會只想著防衛自己，而忽略掉心理治療工作的進行。

有些BPD患者對SSRI沒有反應，因此索羅夫發展了數種可能的流程，建議臨床工作者使用其他藥物來處理此情形。索羅夫的流程是依據目標癥狀群而決定：情感失調癥狀、衝動---行為產狀，以及認知---知覺癥狀。對於情感失調癥狀來說，若某一種SSRI看來無效時，可以考慮轉換至文拉法辛（商品名怡諾思），或是同時作用於多種神經傳導物質系統的其他SSRI。若憤怒是個問題，可以考慮加入低劑量的單種抗精神病葯；若焦慮是主要的障礙，那麼使用氯硝西泮或許有效。應該要避免使用阿普唑侖，因為已發現它在BPD患者身上會造成去抑制現象，而可能因此導致暴力或自我傷害的行為。單胺氧化酶抑製劑或是鋰鹽可以當成治療情感失調癥狀的最後手段；然而，這兩種藥物都有令人困擾的副作用，因此對於以服藥遵囑性不佳或濫用藥物而聞名的患者，臨床工作者在處方此類藥物時需要仔細衡量風險及利弊得失。

當邊緣性患者主要之目標癥狀位於衝動一行為領域時，SSRI仍然是第一線藥物。在此類別中，除了低劑量抗精神病葯、鋰鹽或單胺氧化酶抑製劑之外，臨床工作者也可以考慮使用卡馬西平及雙丙戊酸鈉（商品名德巴金）：這兩種藥物都經過雙盲安慰劑對照試驗證實，可以降低衝動的爆發。對於具有自殘和/或酒精濫用情形的病患，值得嘗試使用Naltresone治療。

倘若認知---知覺癥狀，例如多疑意念或是自我感喪失等，特別令人困擾，使用低劑量的傳統抗精神病葯，已被證實可幫助處理這些近乎精神病性的思考內容。雖然文獻中大部分隨機對照試驗都把重點放在傳統抗精神病葯的效果上，但已經有愈來愈多的證據顯示，某些非典型抗精神病葯，例如奧氮平（商品名再普樂及氯氮平）也可能有效。事實上，最近的一個研究顯示，合併奧氮平和氟西汀的療效較單獨使用自氟西汀為佳。SSRI對於一些認知困擾也可能具有療效。

若要提供邊緣性患者適當的治療，就需要積極使用藥物來治療第一軸的疾病。多數BPD患者同時合併患有第一軸疾患。情感疾患在BPD患者極為普遍。在調查許多關於共病性的回顧研究后，可德森估計在第二軸診斷為BPD的患者中，有50%在第一軸有憂鬱症之診斷，且有70%被診斷為輕郁情感疾患。共病雙極性情感疾患的患者則少得多；然而，由於BPD的情感易於變化、不穩定，若有時會被誤診為第二型雙極性情感疾患，儘管BPD患者實際上並沒有典型的持續情感高亢或低落時期，且其內在的混亂往往是源自對人際失望的反應。BHD患者之中，大約25%至85%會濫用酒精或其他物質，而約30%可以被診斷為患有創傷后壓力疾患。

心理治療

辯證行為療法（DBT）是專為治療障礙疾病的。這是對邊緣型人格障礙的核心治療。通常進行個人、集體和電話諮詢，辯證行為療法以教人如何調節自己的情緒，忍受痛苦和改善關係為基礎。

邊緣型人格障礙屬於極難治療的一類心理疾病。美國心理學會建議將心理療法作為治療BPD的首選方法。近年，已有多種BPD心理療法得到了實證研究支持。當前，研究較多且較為常用的心理療法主要有辯證行為療法（DBT）、心智化基礎療法（MBT）、移情焦點療法（TFP）、圖式療法（ST）以及人際關係療法（IPT）。下面就這幾種常用心理療法進行介紹：

1.辯證行為療法

辯證行為療法（DBT），由MarshaLinehan於20世紀90年代創立，最初用於治療慢性自殺，后發展成為治療BPD的主要方法之一，是目前研究得最多也被認為是當前治療BPD最有效的心理療法。DBT是以生物理論和辯證法為理論基礎，同時整合認知行為、精神動力等多種療法的新型認知行為療法。一般認為情緒失調是BPD的核心特徵，有研究者提出這可能是先天性的生物缺陷和不良的童年經歷導致的。DBT旨在通過“接受與改變的平衡與綜合”的方式來改變行為和管理情緒。DBT的治療模式主要有4種：個體心理治療、團體技能訓練、電話指導、治療師團隊協商會議。目前，DBT不只用於邊緣型人格障礙的門診治療，在住院治療中也能得到有效應用。

2.心智化基礎療法

目前，由Fonagy、Bateman創立和發展起來的心智化基礎療法（MBT）已成為歐美治療BPD的短程心理療法主流。MBT起源於精神分析客體關係理論，同時整合了Meins和Bowlby的依戀理論及眾多精神分析的概念和原理。在Fonag等人努力下，MBT有了具體操作流程，成為當代精神分析的流行治療模式。Bateman等認為，邊緣型人格障礙的本質問題是心智化功能的缺損，沒有發展出依靠內部、外部線索對自己和他人的情緒進行解釋的能力，在人際交往中失去心智化能力，而使調節情緒、調控行為的過程受影響。MBT的治療核心在於提高患者的心智化能力，即了解、識別自我和他人心理狀態的能力，通過對自我和他人的思想、情緒、動機、意圖的心智化反應，實現調節控制情緒和行為的目的。

3.移情焦點療法

移情焦點療法（TFP）是當前另一個治療BPD比較受歡迎的精神動力療法，該療法由OttoF.Kernberg等人為治療多種人格障礙提出。近年，隨著多項臨床實驗的完成，TFP成為治療BPD的主要方法之一，TFP以精神分析的客體關係為基礎理論，並整合了精神分析的相關概念和技術，OttoF.Kernberg等認為，邊緣型人格障礙者主要是缺乏對心理狀態的整合能力，主要表現在身份認同彌散、缺乏對自我和他人的一個連貫完整的認識、在應激條件下以原始防禦為主。所以，TFP目標聚焦於身份認同彌散，解決原始防禦機制問題，對自我和他人進行區分理解，從而幫助患者增強應對負面情緒的能力，維持工作、人際交往等社會功能。TFP有3個關鍵組成部分：治療療程的框架、把反移情整合到解釋過程中、解釋過程（澄清、質對、解釋）。進行TFP治療后，大部分患者在半年後可以進行行為調控，原始防禦機制在兩年後會有明顯減少，系統整合能力增強，該療法已出版了標準化操作化手冊。

4.圖示療法

JeffreyYoung等人經過20多年探索，在傳統認知行為基礎之上，結合了客體關係理論、心理動力理論、格式塔理論、建構主義等創建了圖式療法（ST）。這一新型認知行為療法最初用於複雜人格障礙，后逐漸成為治療BPD的有效療法。ST有4個主要概念：早期適應不良圖式、應對方式、圖式範圍和圖式模式，其中早期適應不良圖式（EMS）是核心概念。早期適應不良圖式可能是造成人格障礙的重要原因，包括認知、情緒、感覺等，是在早期核心情感未得到滿足以及經歷不良早期生活（遭受虐待、敵對等）作用下形成，個體建立自我挫敗的不良圖示來對當時的環境做出消極反應，在以後的生活不斷重複，從而造成諸多的心理問題。圖示療法的目標是幫助邊緣患者識別因童年期情感需要未滿足而導致成年後的適應不良。圖式治療主要分為兩個階段：圖式評估和圖式改變。評估階段，治療師鑒定患者是否適合圖式療法，確定他們的圖式，理解造成圖式的早期原因，將其與當前問題進行結合。改變階段，治療師靈活將對抗移情、認知、人際、行為策略結合，用積極健康的行為方式取代適應不良應對方式，促進患者圖式的改變。

5.人際療法

人際心理治療（IPT）是一種簡明的有高度結構化操作手冊且有診斷指向的心理療法。近年來，IPT開始用於治療邊緣型人格障礙患者。BPD患者表現出的情緒障礙和關係問題這一核心癥狀，是IPT能治療BPD的主要原因。有研究者對這一療法做出相應的調整以期更適用於BPD，調整后的特徵主要包括對障礙概念的不同理解、更長的治療時間、設置上更靈活。