易化技術

什麼是易化技術？

易化技術（Facilitation Techniques）又稱神經生理學療法或神經發育學療法。這是一類改善腦組織病損后，肢體運動功能障礙的治療技術，是根據神經生理學與神經發育學的原理和規律，利用各種方式刺激運動通路上的神經元，調節其興奮性，以獲得正確的運動控制能力的一類康復治療方法。

Bobath技術, Brunnstrom技術, Rood技術, PNF(proprioceptive neuromuscular facilitation)技術。

這些方法又被稱為神經生理學療法(NPT)或神經發育學療法(NDT)。

易化技術的共同點

治療對象神經系統損傷導致運動功能障礙者治療遵循的基本神經生理法則中樞神經系統具有可塑性，即大腦在損傷后可以自行調整以代償損傷的功能。易化技術將其稱為“人體的潛能”，康復治療就是要調動這種潛能。運動（輸出）可以由感覺（輸入）來調整易化技術的共同點

訓練原則按照個體正常發育的順序，由頭到腳，由近端到遠端的順序訓練控制運動的能力運用有目的的動作，而不是具體肌肉的作用方式，把訓練與功能水平（日常生活活動）緊密聯繫起來。通過重複有目的的運動來強化和鞏固對運動的控制能力什麼是中樞性偏癱

偏癱（hemiplegia）：

不是一個單獨的疾病名稱而是個綜

合征。

高級中樞損傷所引起的癱瘓與

外周神經和脊髓前角細胞損傷引起

的癱瘓有著本質的區別。

中樞性偏癱的本質

上運動神經元受損

原始的皮層下中樞運動反射釋放

運動模式異常 反射活動異常

共同運動、不協調 腱反射亢進、肌張力增高、聯合反應

運動控制的層次學說

更隨意

更非隨意

（據美國Jackson，1932）

定義:

是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時，可以誘發其他部位的肌肉收縮。

1．對側性聯合反應

(1)上肢(對稱性)

健肢屈曲 患肢屈曲

健肢伸展 患肢伸展

(2)下肢(對稱性，Raimiste反應)

健側內收(內旋) 患肢內收內旋

健側外展(外旋) 患肢外展外旋

(3)下肢(相反性)---- 相反性聯合反應

健肢屈曲 患肢伸展

健肢伸展 患肢屈曲

2．同側性聯合反應

患側上肢屈曲 患側下肢屈曲

患側上肢伸展 患側下肢伸展

聯合反應

聯合反應不是嚴格生理意義上的運動，而是患側的異常反射活動，是一種在較低位中樞控制下的手臂和腿的定型痙攣模式的再現。在偏癱早期非常明顯，特別是當患者用力活動來維持平衡或避免跌倒、遇見陌生人而緊張時更為明顯。有言語障礙、構音障礙及語言有困難時，也容易出現聯合反應。但是在恢復的中、後期會逐漸減弱、且往往維持相當長的時間而不完全消失。

聯合反應可引起患側痙攣的普遍增強，導致偏癱姿勢的強化，妨礙患肢的平衡反應，使患者不能維持平衡，患肢聯合反應的固定痙攣模式使得各種功能活動更加困難。患臂持續性屈曲痙攣不能解除，則有發生攣縮的危險，妨礙運動的恢復。

因此，在對偏癱患者進行治療時，應將機體作為一個整體來考慮，不應讓他身體的任何部分過度用力而導致聯合反應的出現。

共同運動

是指偏癱患者期望完成某項活動時引發的一種刻板的協同動作。患者在進行任何活動時，都不能選擇性地控制所需的肌群，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，多發生於腦卒中后2—5周。

一般來講，共同運動都伴有肌張力異常，臨床多表現為肌張力增高甚至痙攣，而且以一種固定的運動模式進行。偏癱患者中常見的共同運動模式有屈肌共同運動模式和伸肌共同運動模式。

共同運動

偏癱恢復的6階段理論

偏癱恢復的6階段理論

階段Ⅰ. 完全無運動，上下肢呈弛緩性癱瘓。

階段Ⅱ. 開始出現痙攣、聯合反應和共同運動。

階段Ⅲ. 可隨意引起共同運動，痙攣加重。

階段Ⅳ. 出現一些脫離共同運動的分離運動，痙攣減輕。

階段Ⅴ. 以分離運動為主，痙攣明顯減輕。

階段Ⅵ. 共同運動消失，痙攣基本消失，協調運動大致正常。

易化技術的原理

外周神經和感受器所產生的輸入信號（刺激）調節脊髓的α運動神經元的興奮性。包括兩方面，促進和抑制，虛弱的肌肉活動需要促進（易化），而痙攣肌肉的活動則需要加以抑制。也就是說，肌肉虛弱時，必須增加支配這些肌肉的脊髓α運動神經元的興奮性水平，而肌肉痙攣時，則必須在某種程度上降低其興奮性。

易化技術的原理

如何利用外周信號（刺激）來調節病人意志驅使下的α運動神經元的興奮性呢？

時空總和”的概念

Bobath 技術

Bobath 技術的歷史

20世紀40年代，由英國Bobath夫婦創立

Bobath夫人是物理治療師

Bobath先生是神經學專家

被認為是上一世紀應用最廣的方法之一

Bobath 技術的基本觀點

按照個體發育模式來促進中樞神經系統的運動恢復，通過刺激姿勢反應和反射性抑制方法來使異常的肌張力恢復正常，強調先抑制異常的運動模式后再進行正常的運動訓練。Bobath 技術的特點

通過關鍵點的控制及其設計的反射抑制模式和肢位的恰當擺放來抑制肢體痙攣，待痙攣緩解之後，通過反射、體位平衡誘發其平衡反應，再讓患者進行主動的、小範圍的、不引起聯合反應和異常運動模式的關節運動，然後再進行各種運動控制訓練，逐步過渡到日常生活動作的訓練而取得康復效果。

常用治療技術

反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP)

Bobath提出了反射性抑制模式的應用，這是專門針對抑制異常運動和異常的姿勢反射而設計的一些運動模式。異常運動主要包括痙攣模式動作、異常的姿勢反射活動和聯合反應等。

偏癱痙攣模式

偏癱患者常見的痙攣模式是上肢屈肌亢進，下肢伸肌亢進，具體表現為：

頭部：頭旋轉屈向患側，使面朝向健側 軀幹：向患側彎屈並旋后

上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降 下肢：骨盆（患側）上提並旋后

肩關節內收、內旋 髖關節伸展、內收、內旋

肘關節屈曲 膝關節伸展

前臂旋后或旋前 踝關節內翻、足跖屈

腕關節屈曲並偏向尺側 足趾屈曲、內收

拇指及其他手指屈曲、內收

軀幹抗痙攣模式

上肢的抗痙攣模式

使患側上肢處於外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可對抗上肢的屈曲痙攣模式。

下肢的抗痙攣模式

使患側下肢輕度屈髖、屈膝，內收、內旋下肢，背屈踝、趾，可對抗下肢的伸肌痙攣模式。

肩的抗痙攣模式

肩胛帶的抗痙攣模式應使肩部向前、向上方伸展，以達到緩解肩胛周圍肌肉痙攣的目的。

手的抗痙攣模式

在訓練中常常使用。在訓練的過程中，由於患者的用力，可能會出現患側手指的屈曲痙攣，治療師應隨時進行手指、腕關節的緩慢牽拉，將腕關節處於背伸位，再牽拉手指、拇指，待痙攣緩解之後，再繼續進行訓練。

手的抗痙攣模式- 1

手的抗痙攣模式-2

在治療中，也可利用上肢負重使手處於RIP模式，方法如下：將腕關節、手指伸展，拇指外展，並使之處於負重位，可牽拉手部的長屈肌群。

Bobath式握手

在對患者下肢的訓練中，為防止由於聯合反應而出現的患側上肢屈曲痙攣，可指示患者十指交叉握手，雙手掌心相對，患側拇指在上，此形式的握手又叫Bobath式握手。

利用反射性機制改善異常的肌張力

反射性的肌肉反應是獲得運動控制的最早發育階段。因此，在患者的訓練中，可利用反射性機制來改善異常的肌張力和異常的姿勢。利用非對稱性緊張性頸反射(asymmetrical tonic neck reflex)

治療師可利用此反射改善患者上肢肌張力狀態並誘發上肢的隨意活動，例如，指示患者將頭部轉向一側，可誘發軀幹和下肢做出伸的動作，頭枕后的一側肢體出現屈曲。利用對稱性緊張性頸反射(symmetrical tonic neck reflex)

治療師可利用此反射的原理來改善肢體肌張力的變化。例如，訓練患者的步行時，指示患者將頭部抬起，不要低頭或盯著地上，這樣可緩解下肢伸肌張力的升高，患者的步行穩定性也會隨之加強。陽性支持反射(positive supporting reflex)

陽性支持反射是趾腹和腳掌前部皮膚對外部刺激的一種反應。若刺激趾腹和腳掌前部，將引起足骨間肌肉收縮，整個肢體的伸肌張力也會隨著增高。因此，在偏癱患者的訓練中，要注意此反射對步行的影響。患者邁步時治療師指示患者先將膝關節輕度屈曲，放鬆髖關節，然後將髖部向前擺動，使足的外側方及足跟先著地，這將預防下肢伸肌痙攣的出現。促進正常的姿勢反應

翻正反射平衡反應翻正反應（righting reaction）

翻正反應是為了維持頭在空間的正常位置(面部與地面呈垂直位)，頭與軀幹共同為保持這種位置關係而出現的自主反應。此反應常用來進行翻身、轉移和平衡的訓練。

翻身的步驟

平衡反應

上肢保護性伸展反應下肢跳躍反應、跨步反應等床上良好體位保持和體位轉換

良肢位與功能位的區別

在偏癱患者的急性期，保持良好的體位和體位變換必須結合進行

保持抗痙攣體位(良肢位)

床上正確的體位是偏癱早期康復治療中的極其重要措施，是腦卒中康復的第一步，能夠預防和減輕偏癱患者典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式的出現。抗痙攣體位，可分為仰卧位、健側卧位、患側卧位三種。

仰卧位

頭枕枕頭於合適位（無過伸、過屈及側屈）；用軟枕墊起患側肩部防止肩后縮，患側上肢置於肩外展、外旋位，伸肘、前臂旋后、伸腕、五指伸展；患腿股外側、膝下墊軟枕，保持髖、膝關節微屈，防止大腿外旋。此種體位容易受緊張性頸反射和迷路反射影響，使異常反射活動增強，且久卧易引起肩胛骨、骶尾部、足跟處發生壓瘡，因此，腦卒中患者卧位應以側卧位為主。昏迷、嘔吐者為了防止分泌物堵塞、誤咽引起呼吸道窒息，不宜採取仰卧位。

健側卧位

頭枕枕頭，不要讓頭向後扭轉，患側在上，使患側肩胛帶充分前伸，肩前屈90゜左右，肘、腕、指關節伸展位，搭放於胸前所置的軟枕上；患側下肢屈髖、屈膝置於健側下肢前面的枕頭上，注意避免足懸空。

患側卧位

頭枕枕頭，健側在上，軀幹稍向後側靠，背後墊枕頭，為防止患肩被壓於身體下，應注意使患側肩胛帶充分前伸，肩前屈90゜左右，肘、腕、指關節伸展位，手心朝上放於床面上。患側髖關節伸展、膝關節微屈，健側下肢屈曲置於身前的軟枕上。

體位變換

任何一種體位持續時間過長，都可能引起褥瘡、肺部感染等併發症，或出現痙攣模式，如仰卧位易強化伸肌優勢，健側卧位易強化患側屈肌優勢，患側卧位易強化患側伸肌優勢，故應不斷變換體位，使肢體伸屈肌張力達到平衡，預防攣縮、褥瘡、肺部感染或痙攣模式的出現。一般每1~2h變換一次體位，要以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。

關鍵點的控制（key point control）

人體關鍵點可影響身體其他部位的肌張力

中心關鍵點：胸骨柄中下段，主要控制軀幹的張力

近端關鍵點：即頭部、骨盆、肩部等，分別控制全身、骨盆和肩胛帶部位的張力；

遠端關鍵點：即手指、足，分別控制上肢、手部、下肢及足等部位的張力。推-拉技巧是一種擠壓、牽拉關節的技巧，主要包括對患側肢體進行輕微的推、拉來促進肢體的伸展和屈曲。包括：

壓迫性輕推輕微牽拉推-拉技巧(“push—pull”techniques)

壓迫性輕推

即對關節進行輕微擠壓，使關節間隙變窄，可激活關節周圍伸肌肌肉，利於關節伸展，促進關節穩定性與姿勢的反應。

輕微牽拉

對關節進行牽拉，可增大關節間的間隙，使關節面分離，激活關節感受器，刺激關節周圍的屈肌肌肉收縮，此牽拉手法主要用於促進關節屈曲運動之前。

拍打(tapping)

拍打痙攣肌的拮抗肌可促使拮抗肌肌肉收縮，緩解痙攣肌的張力。例如，當肱二頭肌痙攣時，可拍打其拮抗肌(肱三頭肌)，促使其收縮，可達到緩解上肢屈曲痙攣的目的。

肢體置放和控制(placing and holding)

控制訓練

定位置放

患側肢體的負重(weight bearing)

此技術可刺激本體感受器，這是因為肢體的負重，可加強患者對患肢的感覺能力，並加強對患肢的控制能力。當患者的一側肢體出現肌張力升高時，負重訓練可改善伸肌、屈肌之間的張力平衡，以增加肢體的穩定性；另外，肢體的負重可防止骨質疏鬆等合併症的出現。

患側肢體的負重(weight bearing)

患側肢體的負重(weight bearing

輔助器具(assistant devices)

四腳拐

助行器

輔助器具(assistant devices)

踝足矯形器（AFO）

Brunnstrom 療法

概述

Signe Brunnstrom

瑞典物理治療師，二戰期間工作於美國

1970年出版：

« Movement Therapy in Hemiplegia »

Brunnstrom 法的基本觀點

Brunnstrom 法主張利用病人存在的共同運動、聯合反應和原始的姿勢反射來誘發肌肉收縮，一旦運動產生后，再逐漸由患者來完成單一的關節運動，直至最後能主動完成複雜的運動控制。成人偏癱患者的異常運動模式

共同運動(Synergy) 上肢共同運動，下肢共同運動

聯合反應(Associated reaction)姿勢性反射（Postural reflexes）緊張性迷路反射(tonic labyrinthine reflex)對稱性緊張性頸反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)非對稱性緊張性頸反射(asymmetrical tonic neck reflex, ATNR)緊張性腰反射（tonic lumbar reflex）偏癱恢復的6階段理論

1.完全無運動，上下肢呈弛緩性癱瘓。

2.開始出現痙攣，因聯合反應引起共同運動，或出現極小的部分隨意共同運動。

3.可隨意控制共同運動，痙攣顯著。

4.共同運動模式減弱，出現分離運動，痙攣減輕。

5.以分離運動為主，痙攣明顯減輕。

6.協調運動大致正常，痙攣基本消失。

偏癱恢復的6階段理論

分期 上 肢 下 肢

I期 軟癱，無自主運動

Ⅱ期 出現痙攣和共同運動

Ⅲ期 可隨意引起共同運動，痙攣顯著

屈曲模式 伸展模式

手鉤狀抓握，無隨意伸展

Ⅳ期 出現分離運動，痙攣減輕

(1) 手觸摸腰骶部 (1)坐位屈膝>90°

(2) 上肢前屈90°，伸肘 (2)坐位，踝背伸

(3) 屈肘90°，前臂旋前、旋后

(4) 側捏，拇指帶動放鬆

(5) 手指小範圍伸展

Ⅴ期 完成更複雜的分離運動，痙攣明顯減弱

(1) 雙上肢外展90°，肘伸展，前臂旋前

(2) 雙上肢上舉過頭，肘伸展 站立

(3) 伸肘位前臂旋前、旋后 (1) 髖伸展位屈膝

(4) 手出現柱狀握，球狀握，全指伸展 (2) 膝伸直，足稍向 前邁出，踝背伸

Ⅵ期 協調運動接近正常，痙攣基本消失

(1) 手能進行各種抓握 (1) 站立位，髖外展

(2) 全範圍地伸指 (2) 坐位，髖內、外旋

(3) 可進行單個手指活動 (3) 坐位，踝內翻、外翻

治療技術

Brunnstrom技術的基本治療方法是根據肢體的恢復階段，利用各種運動模式，引出肢體的運動反應，再從異常的運動模式中分離出正常的運動成分。

軟癱期

利用患者健側上肢的屈曲誘發患側上肢的聯合反應：對患者健側屈肘施加抵抗，由於聯合反應而出現患側上肢的屈肌收縮。

軟癱期

利用健側下肢的屈曲誘發患側下肢的伸肌收縮：利用Raimiste現象：偏癱患者仰卧位健側下肢做抵抗阻力的外展或內收時，患側下肢也會出現相同的動作，這種聯合反應又稱為Raimiste現象。

痙攣期

1）利用各種反射活動，降低肌張力，來促進恢復的進程。

①指示患者頭部轉向患側，利用非對稱性頸反射，使患肢肘伸展，從而抑制了屈肌的痙攣。

②在肱三頭肌表面皮膚上有力地來回推摩，促進肱三頭肌收縮、肘伸展。

痙攣期

③軀幹轉向正常側，利用緊張性腰反射，促進患肢伸肘。

④在患肢伸肘前，治療師指示患者首先將前臂主動或被動旋前(旋后將抑制伸肘)，再進行伸肘的運動。

⑤若患者坐位時伸肘困難，可讓患者改為仰卧位，由於緊張性迷路反射，仰卧位可促進伸肘。

2)利用拍打肌腹和局部刺激皮膚來促進較弱肌肉的收縮。

①毛刷刺激：用毛刷刺激患者足背外側，使足外翻、背屈。

②手指叩擊：用指尖快速叩擊患者足背外側，可促進踝背屈。

恢復期

患側的肌張力開始減弱，肢體運動功能進入第Ⅳ一Ⅵ階段后，可誘發患側肢體逐步過渡到較困難動作的訓練。此期患者應學習抑制共同運動，促進分離運動，加強他們的隨意運動。

小結：Bobath與Brunnstrom的區別

不同治療技術之間的最大差異在於確定何者為運動障礙中的主要問題

Bobath把痙攣作為首要問題，認為痙攣是異常的運動和姿勢的主要原因，治療中主張首先抑制和緩解痙攣，強調輕手法，反對用阻力，儘可能引導患者擺脫痙攣模式的影響。Brunnstrom把缺乏自主運動控制作為運動障礙的主要問題，治療中主張用阻力或誘導患者用力來獲得運動，強調利用異常的運動模式並逐漸將其轉變為正常的模式臨床如何應用？

任何一種治療技術的產生及發展都要受到當時客觀條件的制約，如醫學的發展，創立者的臨床經驗等，因此，比較各種技術的治療效果是沒有必要的。臨床上，傾向於根據患者的情況，分階段選擇治療技術，並強調綜合應用。