Wernicke—Korsakkoff綜合征

Wernicke—Korsakkoff綜合徵實際上都是由於硫胺缺乏所引起。硫胺缺乏的病因包括孕婦嘔吐、營養不良、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、長期非腸道營養、長期補液和鎂缺乏等。動物實驗證明，慢性酒精中毒可導致營養不良，主要是硫胺缺乏。

硫胺主要從食物中攝取，嗜酒者常以酒代餐，甚至數日不進食；長期嗜酒引起胃腸道功能紊亂及小腸粘膜病變使吸收不良，慢性肝病的發生率增加，使硫胺轉化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降，而焦磷酸硫胺素是細胞代謝的重要輔酶，使丙酮酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶和轉酮酶發揮作用，使丙酮酸脫羧轉化成乙醯輔酶A，將無氧糖酵解與三羧酸循環聯繫起來；使α-酮戊二酸轉化為丁二酸，後者也是三羧酸循環的重要環節。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循環不能正常進行，使葡萄糖不能氧化產生ATP提供能源，導致腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經遞質合成、釋放和攝取，從而導致中樞神經系統功能障礙，產生Wernicke-Korsakoff綜合征表現。

本病的病理改變是第Ⅲ、Ⅳ腦室及中腦導水管處灰質多發點狀損傷。研究發現，WE患者有很多部位腦病變，如乳頭體、腦幹、第三腦室、導水管周圍、丘腦、下丘腦、小腦蚓部上端和前庭神經核等。

WE的病理組織學研究發現，典型的組織學特徵是神經元變性、壞死和缺失，髓鞘變性和壞死，星形膠質細胞、少突膠質細胞和毛細血管增生，細胞水腫和斑點狀出血等。腦幹神經核團中，展神經核、動眼神經核和前庭神經核常易於受侵犯，但一般程度不太嚴重。

WE的發病年齡為30～70歲，平均42.9歲，男性稍多。主要表現為突然發作的神經系統功能障礙，典型的WE患者出現眼外肌麻痹、精神異常及共濟失調等三組特徵性癥狀。①眼外肌麻痹常見雙側外展神經麻痹和復視，其他眼癥狀可有眼球震顫、瞼下垂、視乳頭水腫、視網膜出血及瞳孔光反射遲鈍或消失；眼震早期出現，以水平和垂直性眼震為主，常伴前庭功能試驗異常，眼肌麻痹如及時治療常在24小時內恢復，眼震需1～2周恢復。②精神異常出現於80%左右的病人，輕型者僅有表情淡漠、舉止隨便、對周圍環境無興趣、注意力不集中，對時間地點和人物的定向能力缺失。有些則出現嗜睡，但意識嚴重障礙者並不太多。重型病人則有嚴重的精神錯亂、譫妄，或有明顯的虛構現象，敘述病史時雜亂無章，定向和記憶力嚴重缺損，因而很難對其智能做出正確的估計。精神障礙有時與戒酒狀態難以區別，有人稱之為泛發渾濁狀態。Korsakoff綜合征以記憶障礙、學習不能、虛構、淡漠和定向障礙為特點，多伴有意識模糊、嗜睡或昏迷。③共濟運動障礙常在眼部癥狀出現以後發生，初起時癥狀相當嚴重，幾天內就可發展到難於站立和步行。輕型病人在走路時步基變寬，易於跌倒，個別病例還可伴有言語含糊、構音不連貫等現象。共濟失調以軀幹和下肢為主，上肢較少見，需2周或更長時間才能恢復。

僅有10%～16.5%患者同時出現上述三種癥狀，更常見的是眼部癥狀和共濟失調在精神癥狀出現前幾天或1～2周前出現。有研究表明66%的患者有精神異常，73%有眼部癥狀，82%有共濟失調。此外病人還可以同時表現有其他維生素缺乏的跡象，如多發性神經病、球后視神經病、腳氣性心臟病等合併症。眼肌麻痹恢復較快，精神癥狀的恢復常需數周至數月。

常規化驗一般都在正常範圍以內。腦脊液檢查有時可發現蛋白含量稍高（<100mg/dl）。血中丙酮酸含量幾乎都有程度不同的增高。測定病人紅細胞中轉酮基酶活力是診斷維生素B1缺乏的可靠指標之一，該病病人的酶活力多在50U/ml以下（正常值 94～111U/ml）。

CT可見雙側丘腦和腦幹低密度或高密度病變，25%的患者導水管周圍可見低密度區。MRI是診斷WE的理想工具，早期診斷較敏感，可見雙側丘腦及腦幹對稱性病變，急性期的典型改變是第Ⅲ腦室和導水管周圍對稱性T2WI高信號影，6～12個月後恢復期高信號降低或消失；乳頭體萎縮是WE的特徵性神經病理異常，乳頭體容積明顯縮小影像學表現不僅是硫胺缺乏的特殊標誌，也是WE與Alzheimer病的鑒別特徵。

腦電圖檢查僅有1/2的病人呈現異常，表現有輕或中度的節律失調或廣泛性慢波等非特異性改變。

臨床診斷主要根據上述三大臨床特點，其中尤其以眼部癥狀最為重要。由於WE典型的三種癥狀不常見，即使出現也很難辨認，易漏診和誤診，臨床遇到伴意識障礙的慢性酒中毒或營養不良患者，應注意WE的可能性，以便及早治療。如果病人不出現眼肌癥狀，而僅有精神異常，表現出遺忘、譫妄或虛構為特點時，另稱為Korsakoff綜合征或Korsakoff精神病。此時必須輔以可靠的生化檢驗的結果，才能確診。在鑒別診斷方面，亞急性壞死性腦脊髓病（Leigh病）的臨床表現和本病相似，但該病起因於先天性的酶缺陷，與營養不良因素無關。

最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，B族維生素口服作用不大，應立即肌注維生素B1100mg每日1次，持續2周或至患者能進食為止。人體內硫胺素儲備約30mg，血清正常參考濃度為1.5～6.0ng/L。WE發病初期，快速非腸道補充硫胺素可完全恢復。

體內硫胺素儲備不足時、補充大量碳水化合物可誘發典型的WE發作，是葡萄糖代謝耗盡體內的硫胺素所致。伴意識障礙的慢性酒精中毒、營養不良、低血糖和肝性腦病等患者，靜脈輸入葡萄糖前應通過非腸道補充維生素B1，防止誘發WE。慢性酒精中毒所致的WE患者可伴鎂缺乏，在依賴硫胺素代謝的幾個生化過程中鎂是輔助因子，鎂缺乏可降低硫胺素的作用，使硫胺素缺乏的病情惡化，故應補充鎂。

該病如果未能及時診治，自然病程可繼續進展，患者出現昏迷、休克及心血管功能衰竭等，常提示預后不良。其病死率可達15%～17%，死亡原因多為繼發性肺部感染或敗血症等，也可死於肝、心功能衰竭。但如能夠及時予以維生素B1等維生素製劑治療后，各種癥狀都可能逐漸好轉。其中眼肌麻痹通常在1周內恢復，絕大多數病人在1個月內能夠恢復完全，但也有少數病者在2～3個月或更長一些時間得以恢復。關於共濟失調大多數病者治療1個月後仍有不同程度的癥狀，治療3個月後開始有明顯轉歸。記憶障礙常難以完全恢復。