心肌缺血

最常見的癥狀是心絞痛

心肌缺血（myocardial ischemia）是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。心臟活動所需要的能量幾乎完全靠有氧代謝提供，所以即便在安靜的時候，心肌的血氧攝取率也很高（約為70%），正常情況下，機體可通過自身調節，促使血液供需相對恆定，保證心臟正常工作。當某種原因導致心肌血液供需失衡，就構成了真正意義上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升的趨勢，已成為中老年人的常見病和多發病，一些20～30歲的年輕人也出現心肌缺血的表現。

1分類 2臨床表現 3檢查冠心病檢查

負荷試驗檢查冠狀動脈造影檢查 4病因

5治療 6預防

分類

按照世界衛生組織發表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標準，可將本病分為以下類型：

1.心絞痛

是心肌缺血最具代表性的類型，特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛，疼痛主要位於胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，休息或用硝酸酯製劑后消失。可分為穩定型、不穩定型和變異型心絞痛。

2.心肌梗死

心肌梗死常是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼發血栓形成所致。隨著醫學技術的進步，本病急性期主要病死率有所下降，但它仍然是一種嚴重的致命性疾病，總死亡率可達30%，一定要注意預防，尤其是吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力勞動者。

3.缺血性心肌病

心肌長期缺血缺氧狀態，可導致心肌細胞壞死、瘢痕形成，心肌間纖維組織增生，稱為缺血性心肌病，亦稱為心肌纖維化。其特點為心臟變得僵硬，逐漸擴大，發生心律失常和心力衰竭。預后不佳，病死率高，死亡原因主要是進行性充血性心力衰竭、心肌梗死和嚴重心律失常。

4.猝死

常無任何危及生命的前期表現，主要原因是心臟突然發生嚴重的心律失常。冠心病是心臟性猝死患者最常見的基礎心臟病變，因此預防心臟猝死的發生應從發病的根本原因上預防，改變生活習慣和飲食習慣，減少發生冠狀動脈粥樣硬化的危險，減少冠心病的形成。有缺血現象時應長期用藥，改善心肌缺血情況，防止病情惡化。

臨床表現

1.勞累或精神緊張時出現胸骨后或心前區悶痛，或緊縮樣疼痛，並向左肩、左上臂放射，持續3～5分鐘，休息后可自行緩解，伴有大汗。

2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休息時自行緩解。

3.出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。

4.飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶。

5.夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕卧位方感舒適；熟睡、或白天平卧時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。

6.性生活或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

7.突發的心動過緩、血壓降低或暈厥。

8.無任何原因可解釋的疲倦，精力不足。

9.無典型癥狀的患者僅感覺胃部不適、噁心，或者是牙痛、頸椎痛等。

檢查

冠心病檢查

為儘早發現心肌缺血，40歲以上的人應定期進行相關體檢，了解有無冠心病相關的危險因素，如血脂、血壓、血糖、頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。

心電圖是最常用的無創性檢查，當心肌某一部分缺血時，將影響到心室復極的正常進行，並可使缺血區相關導聯發生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決於缺血的嚴重程度、持續時間和缺血發生部位。典型的心肌缺血發作時，面向缺血部位的導聯常顯示缺血型ST段壓低和（或）T波倒置。

負荷試驗檢查

是篩選高危患者進一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術及評價藥物、手術療效，預測患者預后的重要方法。如活動平板心電圖、腺苷負荷心臟超聲心動圖以及冠脈多排CT。對於無痛性心肌缺血患者，缺血激發試驗是非常重要的輔助手段。

冠狀動脈造影檢查

可直接觀察到冠狀動脈主幹及其細小分支的阻塞情況，是顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變最有價值的檢測手段。

病因

1.主要原因

可引起心肌缺血的原因很多，血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞，可直接導致心臟供血減少；心瓣膜病、血黏度變化、心肌本身病變也會使心臟供血減少。其中最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化，其次還有炎症（風濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結締組織疾病、創傷和先天性畸形等多種。

2.危險因素

流行病學研究發現，與動脈粥樣硬化相關的重要危險因素為高脂血症、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動少、高齡等。

治療

1.治療原則

由於心肌缺血有發生心肌梗死和猝死的危險，因此發現心肌缺血時，要及早治療。積極預防動脈粥樣硬化的發生，如已發生，應積極治療，防治病變發展並爭取逆轉。已發生併發症者，應及時治療，防治惡化，延長患者壽命。

2.藥物治療

由於心肌缺血的發生機制主要是心肌血液（血氧）供需失衡，因此，治療心肌缺血不外乎就是增加心肌的供氧和（或）減少心肌耗氧，從而使心肌氧的供需重新達到平衡狀態。

（1）抗血小板藥物防治血栓形成，預防冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞，降低穩定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險，如無禁忌證均應長期服用，常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

（2）β受體阻斷劑可減慢心率、減少心肌的秏氧，預防猝死，如美托洛爾或其緩釋片。β受體阻滯劑為穩定型心絞痛的首選，與硝酸酯類合用可互相取長補短，一般應從小劑量開始，根據治療反應及心率變化調整劑量。

（3）鈣離子拮抗劑可抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。常用藥物有維拉帕米、硝苯地平等。

（4）他汀類藥物降低血漿中的膽固醇，穩定動脈斑塊，防止斑塊脫落形成血栓，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

（5）RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統）系統阻斷劑可預防心室重構，改善心功能，如貝那普利和纈沙坦等。

（6）硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，增加心肌供血，如單硝酸異山梨酯。

（7）溶栓藥物溶解急性形成的血栓，用於急性心肌梗死。

3.介入治療

冠狀動脈介入治療具有創傷小、恢復快、住院時間短的特點，廣為患者接受。從早期的單純球囊擴張術，到裸金屬支架時代，到現在發展為藥物塗層支架時代，已成為治療本病的重要手段。所以對於癥狀發作典型或不穩定、藥物治療不理想、無創檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查，必要時行支架置入術。

4.外科冠脈搭橋術

複雜多支血管病變、無保護左主幹病變者可選擇。

預防

1.飲食

低鹽低脂清淡飲食，多吃紅薯、西紅柿、胡蘿蔔、黑木耳等蔬菜，喝些綠茶，茶葉中含有少量的茶鹼，有一定的利尿作用，對患者的心肌缺血治療有一定的幫助，茶葉中還有維生素C，能起到防治動脈硬化的作用，但不宜過濃。

2.養成良好生活習慣

情緒要穩定，避免大喜大悲，保持充足睡眠，定時排便，不能過度勞累，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視，戒煙少酒，避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。

3.適度運動

可促進心肌側支循環的建立，運動應根據各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，要量力而行。

4.密切觀察病情變化

已診斷為冠心病的患者，應密切注意自身情況，病情如有變化要及時就診治療。此外，易患冠心病的高危人群，也應定期體檢，及時發現問題，如高血壓患者、糖尿病患者、腹型肥胖者、有心血管病家族史者等。

5.預防藥物

主要是防止冠心病患者發生心肌梗死或因冠心病死亡，常用藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調血脂葯和血管緊張素轉換酶抑製劑。