透析療法

將患者的血液和透析液同時引進透析器（兩者的流動方向相反），利用透析器（人工腎）的半透膜，將血中蓄積的過多毒素和過多的水分清出體外，並補充鹼基以糾正酸中毒，調整電解質紊亂，替代腎臟的排泄功能。血液透析器俗稱人工腎，有空心纖維型、盤管型及平板型3種。最常用的是空心纖維型，由1～1.5萬根空心纖維組成，空心纖維的壁即透析膜，具半透膜性質。血液透析時血液流入每根空心纖維內，而透析液在每根空心纖維外流過，血液的流動方向與透析液流動方向相反，通過半透膜原理清除毒物，通過超濾及滲透清除水分。血液透析的適應症包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植後排異反應使移植腎無功能者。⑤其他疾病（肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癬等）。血液透析的相對禁忌症包括：①病情極危重、低血壓、休克者。②嚴重感染敗血症者。③嚴重心肌功能不全或冠心病者。④大手術后3日內者。⑤嚴重出血傾向、腦出血及嚴重貧血者。⑥精神病不合作者。⑦惡性腫瘤患者。一般患者需每周血液透析3次，每次4～5小時。應儘早開始透析以利糾正由於毒素蓄積過多導致的不可逆性臟器損傷及機體的代謝紊亂，當肌酐清除率下降為10～12mL/min時即應開始透析。15～60歲患者透析效果好且安全，但由於透析技術的不斷改進和新透析設備的不斷出現，70歲以上的患者亦可獲得好療效。為保證透析患者的生存質量，提高康復率，血透患者應保證每日攝入蛋白質 1.0～1.2克/千克及146.3千焦/千克，同時應攝入足夠的水溶性維生素及微量元素以補充透析丟失量。

（1）對分子量較小的物質，如尿素等，其清除率較高，約高於間歇性腹透4～5倍，故能在較短的時間內，令病者的血生化恢復正常。

（2）操作上不像腹透那麼花費人力和時間。

（1）需要有人工腎等一套較昂貴的高級設備，同時對操作技術的要求很高，要有一套熟練的醫務人員班子，故不易被廣泛使用，特別是在基層醫療單位更難開展。

（2）血透時血液動力學變化大，對有心血管疾患病者頗不相宜。

（3）臨床上有想當多的情況不合適作，如造血透通道（內瘺或外瘺）有困難的病者、糖尿病者、不宜使用肝素者及年紀太大或太幼者。

（4）由於血透對尿素氮等物質清除率高，故較易發生透析失衡綜合征，有些病者在作血透6小時后，每有疲倦、嗜睡、無力、嘔吐、肌肉抽搐等現象。

腹膜透析是利用腹膜作半透膜，通過腹透管向腹腔注入腹透液，通過彌散原理清除毒素，糾正電解質及酸鹼平衡紊亂，通過滲透原理（向腹透液內加葡萄糖以提高腹透液的滲透壓）以達到超濾脫水，替代腎臟的排泄功能。腹膜透析的設備較血液透析簡單，可在床邊操作，又可避免體液平衡的突然變化。腹膜透析分為持續性非卧床式腹膜透析（CAPD，患者可隨身攜帶設備自由活動）、持續性循環式腹膜透析（CCPD ，優點同CAPD，夜間依靠腹壁透析機進行透析，白天仍可工作）及間歇性腹膜透析（用於急性患者）。一般每日應進行4～6次腹透，每次灌入2000mL腹透液。腹膜透析無需依賴機器，操作簡便，無需特殊培訓人員，故價格低廉，在基層醫療單位均可開展。雖然腹膜透析和血液透析的適應症相同，但各有利弊，不能互相取代，故應根據患者的原發病因、病情及醫療、經濟條件作適當選擇，使患者得到最大效益。下述情況應優先考慮腹膜透析：①高齡、心血管系統功能差者。②建立血液透析血管通路困難者。③出血傾向嚴重不能作血液透析全身肝素化者。④糖尿病腎病尿毒症者，將胰島素加入腹腔，可使血糖控制較好。下述情況為腹膜透析的禁忌症：①腹部大手術后3日內。②腹膜有粘連或有腸梗阻者。③腹壁有感染無法殖入腹透管者。④腹腔腫瘤、腸瘺、膈疝等。無菌操作不嚴格可引起腹膜炎，反覆發作腹膜炎可使腹壁的透析面積減少，透析療效減退。此外由於腹膜上的膜孔大於血透器膜上的孔徑，故營養物質從腹透液的丟失較血透時嚴重。故嚴格的無菌操作以及足夠的營養是腹膜透析成功的保證。

設備簡單，操作易掌握，安全有效，在基層醫療單位可廣泛使用，甚至可以訓練病者在家裡自己操作；腹透對小分子量物質的清除率較血透稍差，單對分子量在500道爾頓以上的中分子物質的清除則遠較血透佳，而尿毒症的發生和中分子物質有著密切聯繫，故其解除尿毒症的療效並不遜於血透；腹透很少絕對禁忌證，許多不適合作血透的病者都可以做。

易發生腹膜炎。小分子物質清除率低。蛋白丟失多，應加強營養。透析液中含糖，可能出現高血糖、血脂增高及體重增加。

自動腹膜透析技術的出現，再一次大大降低腹膜透析患者感染髮生概率，近年來，接受自動化腹膜透析治療的病人成倍增長，而且這一趨勢仍在繼續。自動腹膜透析使腹膜透析的治療得到進一步的優化，而且自動化腹膜透析機的自動化、智能化、信息化和遠程化管理，使得患者進行腹膜透析治療更加安全，更加輕鬆。

自動化腹膜透析與傳統腹膜透析（CAPD）相比，除了保留CAPD的優點，還有如下優點：

1、自動腹膜透析最大的優點在於利用機械完成腹膜透析過程中透析液的交換，操作簡單，患者可以在家裡進行，對患者及家庭負擔不重，並且可以利用患者晚上休息時進行，對白天工作影響甚小，對調整患者的社會角色，減輕精神壓力，明顯優於傳統腹膜透析；

2、自動腹膜透析減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機會，腹膜炎發生幾率較傳統腹膜透析低；

3、對於白天需要正常工作或需要別人幫助的患者，自動腹膜透析比傳統腹膜透析更為適合，如需要上學或上班的患者、高轉運的兒童、行動不便或視力障礙的老年患者、因腹部膨脹影響心理問題者等；

正因為自動化腹膜透析較傳統的腹膜透析有諸多不可替代的優點，這種治療非常有效和可接受，同時具體化的治療使其更加符合每一位病人臨床和社會的需要。

在美國新置管進行腹膜透析的病人有1/3選擇自動化腹膜透析。由於進口自動化腹膜透析的設備和耗材都價格昂貴，我國自動化腹膜透析長期以來未有效普及，目前十二五國家科技支撐計劃項目之一的國產品牌PD-GO自動腹透機和耗材的出現，大大降低治療成本，讓越來越多患者有可能受益於自動化腹膜透析這一先進技術的治療。