迴腸造口術

迴腸造口術

小兒外科/小腸結腸造口術/小腸造口術

46.2001

小腸是重要的消化器官，從幽門至屈氏韌帶為十二指腸，自屈氏韌帶至回盲瓣為空腸及迴腸。小腸的長度隨年齡而變化，個體差異頗大。空腸和迴腸的系膜附著於後腹壁，起自第2腰椎左側，止於骶髂關節前方。空腸約佔小腸的40%，迴腸佔60%，二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大，腸壁較厚，空腸系膜僅有一層血管弓；而迴腸腸壁較薄、較細，腸系膜血管弓由3～4層動脈弓組成。手術中可藉此來判斷小腸的大致位置。

小腸的主要生理功能為消化吸收營養物質，小腸液內含有多種酶。小腸造口后易引起消化吸收障礙及水電解質紊亂，造成病兒脫水。曠置過多小腸則可引起嚴重的營養不良。故小腸造口術應嚴格掌握適應證。一旦病兒情況允許時，應儘早關閉造口，以便減少併發症的發生。

迴腸造口術適用於：

1.結腸損傷或結腸穿孔

2.某些疾病需要做永久性小腸造口術，如潰瘍性結腸炎、家族性結腸息肉病須做全結腸切除，可選擇性做迴腸永久性造口。

須行小腸造口的病兒因病情不同，術前準備也有差別。但多因急診入院，病情危重，常常合併水及電解質紊亂，甚至合併休克，故應於術前做好各項準備工作，儘快施術，不可拖延過長，貽誤病情。

1.合併中毒性休克時，應立即抗休克治療，邊搶救，邊做好手術的準備。

2.立即查血尿常規、血生化檢查，如鉀、鈉、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、尿素氮、血氣分析、血細胞比容，了解血濃縮的程度及水電解質失調的程度，制訂初步的補液措施及計劃。

3.立即開放靜脈通道，休克嚴重時可行靜脈切開，快速輸液，以便迅速改善脫水、酸中毒。必要時輸血或血漿，以提高膠體滲透壓。

4.放置胃管，行胃腸減壓。補充維生素B1及維生素C、維生素K。

5.應用抗生素。

以全麻氣管內插管為首選。椎管麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉可降低血壓，故不夠安全。病情危重者可採用基礎麻醉加用普魯卡因局部浸潤麻醉。體位：可取仰卧位。

1.切口 下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口。

2.將末端迴腸距回盲瓣10cm處提出於切口外，分離對應的腸系膜，切斷結紮腸系膜血管直達系膜根部。注意保留腸管兩端的血運。

以Kocher鉗鉗夾腸管兩端，切斷腸管，殘端以乙醇紗球擦拭，遠端腸管做兩層荷包縫合，將腸管封閉後置入腹腔。在腹直肌外緣處做一斜切口長2～3cm，切開腹外斜肌腱膜，切斷腹內斜肌及腹橫肌，切開腹膜。將近端腸管提出於切口外約4cm長。將腸管漿肌層與腹膜、筋膜、皮膚分層間斷縫合，以防造口腸管回縮，或其他腸管經此切口疝出。

造口暫時予以封閉，術后48～72h再予開放，以減少對切口的污染。但一些作者主張造口可在術中開放，除可減輕迴腸內壓外，新成形的造口外形好、癒合快、局部瘢痕組織少，可減少造口的併發症。

迴腸造口術術后做如下處理：

1.導管應妥為固定，防止脫落，保持導管通暢。

2.術后胃腸減壓，待腸蠕動恢復后拔除胃管。

3.維持水電解質平衡：腸蠕動恢復后，小腸造口可排出大量腸液，易致水及電解質平衡紊亂，此時應準確估算損失量，按補液原則補充。待1～2周后，腸管吸收增加，腸液排出量逐漸減少，糞便變稠，此時則較易維持水電解質平衡。

4.妥善保護造口周圍皮膚，防止糜爛。因小腸液內含有多種消化酶，較易侵蝕皮膚，造成糜爛，日久則形成潰瘍。早期可用保護膜保護，或以醫用膠在皮膚上塗布。皮膚如已糜爛，可以氧化化鋅、甲紫糊膏保護。腸腔內置管將腸液引出，以減少其與皮膚的接觸。嚴重的皮膚糜爛可用烤燈烘烤。

5.保持導管清潔，用於灌注營養的小腸造口，可於術后2～3d開始從導管內滴入葡萄糖液或混合奶。

6.每次灌注食物后應以清水沖洗管道，防止食物在導管內腐敗，下一次灌注隨食物進入腸道引起腸炎。

7.病情好轉后，應及早關閉造口，避免長期丟失腸液，尤其是高位小腸造口。

關閉造口的時間一般在術后3～4周，此時病兒一般情況好轉，營養情況改善，血紅蛋白回升，水與電解質紊亂已經糾正，加之遠端腸管通暢，腹腔內無感染，造口周圍皮膚無嚴重糜爛時，即可行造口關閉術。

預防的方法是：①高危病兒估計術後有可能發生切口裂開者，應在術中給予減張縫合；②積極加強支持療法，包括輸入蛋白質、血漿及全血，同時及早灌注營養液及其他高熱量、高維生素飲食；③選用有效抗生素，預防腹腔及切口感染；④術后保持胃管通暢，以減少腹脹；⑤保持水及電解質平衡，以促進切口癒合。

預防方法是造口腸管通過的腹壁筋膜層戳孔不宜過大；造口腸壁漿肌層應妥善與腹膜層、筋膜以及皮膚縫合固定。

因造口瘢痕組織攣縮而致。預防方法：造口不可過緊過小，術后2周起予以擴張。

由於小腸系膜較短，術后持續牽拉所引起。另一原因是腸管在腹壁外保留過短。腸管回縮后應重新手術拉出腹壁，妥善固定。

徠多見於腸管粘連后粘連帶壓迫所致，有時也可見到以造口腸管為軸心腸管扭轉。一旦發生梗阻，應及時手術解除梗阻。