心包穿刺

pericardiocentesis其目的是：

（1）引流心包腔內積液，降低心包腔內壓，是急性心包壤塞症的急救措施。

（2）通過穿刺抽取心包積液，作生化測定，塗片尋找細菌和病理細胞、作結核桿菌或其他細菌培養，以鑒別診斷各種性質的心包疾病。

（3）通過心包穿刺，注射抗生素等藥物、進行治療。

此外，當心包有大量積液時，患者的血液循環受到嚴重干擾，靜脈血不能順利回到心臟，心臟的排血功能發生障礙，心包穿刺放出大量積液便可使患者癥狀減輕，甚至消失。

心包穿刺雖有一定的危險性，但如嚴格按操作規程謹慎進行，還是比較安全的一種診斷兼治療的方法。

1、確定心包積液性質；

2、解除心包填塞；

3、心包積膿的治療；

4、心包開窗的術前判斷。

1、宜左不宜右；

2、宜下不宜上；

3、宜外不宜內；

4、宜直不宜斜

1、劍突下與左肋緣相交的夾角處；

2、左側第五肋間，心濁音界內側1—2厘米處。

胸腔穿刺包1件，內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數只（留送常規、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）。

1、術前宜行X線及（或）超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術。

2、選擇適宜體位，如從心尖部進針常取坐位；如選擇劍突下進針常選斜坡卧位，腰背部墊枕。

3、囑患者於術中勿咳嗽或深呼吸，必要時術前可給予適量的鎮靜劑。

4、常用穿刺方法有下列二種：①心前區穿刺，於左第5、第6肋間隙心濁音界內側進針，向後、向內指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺針尖入皮下后，助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接，並抽吸成負壓，當穿刺針入心包腔后，膠管內立即充滿液體，此時即停止進針，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈；②胸骨下穿刺於胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點，穿刺方向與腹壁成45°，針刺向上、后、稍向左而入心包腔的後下部。其餘操作同上。有條件可在超聲指導下進行。

1、術前超聲波檢查明確診斷，排空小便。

2、消除顧慮，避免咳嗽和深呼吸，術前可口服地西泮（安定）和可待因。

3、穿刺時有氣急、心跳快等不適立即告訴醫生，以便給予相應的處理，手術時勿劇烈咳嗽或深呼吸。

4、術后應絕對卧床4小時，每30分鐘觀察心率、血壓、脈搏、呼吸一次直至病情平穩。

(1)胸骨位於胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側接第二對肋軟骨，是胸前壁計數肋骨數目的體表標誌。

(2)胸骨下角 即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700～900，角內夾有劍突。

心臟和心包的體表投影

心臟相對濁音界

叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外；心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。

心前區層次

心前區厚薄個體差異不大，由淺人深分5層;

(1)皮膚和淺筋膜 (見胸腔穿刺術)

(2)深筋膜和肌層 胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。

(3)肋間組織 胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1～6肋間血管的終支、2～6肋間神經的前皮支。

①肋間外韌帶，肋間外肌從後方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處，再向前移行為腱膜，直達胸骨側緣，此腱膜稱肋間外韌帶。

②肋間內肌：位於肋間外韌帶的深面，自胸骨側緣起向後達肋角。

③1～6肋間血管的終支：較細小，在胸骨外側緣淺出至淺筋膜。

④2～66肋間神經的前皮支：肋間神經於肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌，達淺筋膜內，末梢成為前皮支，分佈於相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以，局部浸潤可達麻醉目的。

(4)胸內筋膜胸內筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨後面的部分比較發達，向下覆於脯窩窿的上面，改名為脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位於上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內，並在胸骨外側1～2cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名為腹壁上動脈。

胸骨下穿刺點層次

(1)皮膚和淺筋膜 (見腹腔穿刺術)

(2)腹直肌

(3)膈肌位於胸、腹腔之間，為一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起於胸廓下口，周圍為肌質，肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。

(4)膈筋膜 胸內筋膜移行到膈窩窿上面的部分。

心包

為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。

(1)纖維性心包 為堅韌的纖維結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部：以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部：此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側第4～6肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區域稱心包遊離部(心包裸區)。在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙，成人約0.4～0.5cm，新生兒約0.5～0.7cm。所以，在心前區做心包穿刺時，常有傷及胸膜的可能，應予以注意。③外側部：被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④後部：以疏鬆結締組織與食管、主動脈胸部(胸主動脈)相連。

(2)漿膜性心包 由漿膜構成，分臟、壁兩層。臟層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內面，形成壁層。臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時臟、壁層的摩擦。病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴大，聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處，形成一隱窩，其深度為1～2cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液游留處，為心包腔穿刺的適宜部位;

部位選擇

常用穿刺部位有兩個。

(1)心前區穿刺點 於左側第5肋間隙，心濁音界左緣向內1～2cm處，沿第6肋上緣向內向後指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小，但不適於化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺點 取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30o～450，針刺向上、后、內，達心包腔底部；針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。

體姿參考

多取坐位或半卧位。

穿經結構

(1)心前區穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約2～3cm。

(2)胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、膈肌胸肋部、膈筋膜、纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約3～5cm。

進針技術與失誤防範

(1)掌握好穿刺方向及進針深度。

(2)進針速度要慢，當有進入心包腔的感覺后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍後退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。

(3)抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右為宜，以後每次抽液300～500ml，避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔。

(4)術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應立即停止穿刺，將病人置於平卧位，並給予適當處理。

(5)術后靜卧，24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血壓情況。心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。

此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導線，連接在胸導聯和穿刺針上，接好地線，檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化，一旦出現ST段抬高或室性心律失常，表示針尖刺到心臟，應立即退針。穿刺部位、層次等同前。