咽白喉

白喉桿菌具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒。按細菌的形態及生化特性、菌落及毒力的不同，可分為重型中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，為致病的主要因素。

按癥狀輕重，可分2種類型。

1.局限型

全身癥狀可有發熱、乏力、不適等。局部癥狀較輕，有輕度咽痛、一側或雙側扁桃體上出現灰白色假膜。假膜可能超越齶弓，覆蓋軟齶、懸雍垂或咽後壁。假膜不易擦去，強行分離，側留下出血傷面。

2.中毒型

起病較急，假膜迅速擴展，並較快出現全身中毒癥狀。如合併鏈球菌感染，常有高熱，局部扁桃體、懸雍垂、軟齶等組織重度腫脹，頸淋巴結腫大，甚至使頸部增粗如“牛頸”。

血白細胞總數和，中性粒細胞增高。鼻、咽等拭子培養及塗片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性。

根據病史，癥狀及體征，結合細菌學檢查，診斷多無困難。但一次檢查陰性並不能排除本病，應重複多次，必要時可行錫克試驗及毒力試驗，以求早期確診。如臨床表現疑似白喉，可先行治療。

1.急性扁桃體炎

起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯。分泌物較薄，色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落。

2.鵝口瘡

熱度不高，有白色片狀塊物附著於口腔黏膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變範圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。

3.潰瘍膜性咽炎

咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血。口腔有惡臭，咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺旋體。

4.傳染性單核細胞增多症

扁桃體上有白膜，消退慢。塗片和培養無白喉桿菌。白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。

白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可併發心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發生中毒性腎炎。

1.心血管系統

（1）周圍循環衰竭 表現為噁心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等。如同時發生心肌損害，可使循環衰竭癥狀加重。

（2）心肌炎 一般出現於病程第2周，表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯，或其他心律紊亂。病人可因心力衰竭而死亡。

2.周圍神經麻痹

表現為弛張性癱瘓，多發生在病程的3～4周，以軟齶癱瘓最常見。語言呈輕微鼻音，吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓，出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦可發生面神經癱瘓，表現為口角歪斜。

3.中毒性腎病

很少見，主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿。白喉可繼發細菌感染，如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等，偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素后才能切開引流。

一般治療：患者應卧床休息和減少活動，一般不少於3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛生。抗生素治療：抗生素能抑制白喉桿菌生長，從而阻止毒素的產生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉桿菌培養陰轉為止。對青霉素過敏者或應用青霉素1周后培養仍是陽性者，可改用紅黴素，分四次口服或靜脈給葯，療程同上。羥氨苄、青霉素、利福平等也可能有效。抗毒素治療：抗毒素可以中和遊離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以後療效即顯著降低，故應盡量早用。劑量決定於假膜的範圍、部位及治療的早晚。發病3日後方治療者劑量加倍。抗毒素可以肌注或稀釋后靜滴，一次給完。24小時后病變繼續擴大者可再以同量肌肉注射一次。注射抗毒素前應詢問過敏史，並作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。

1.患兒應嚴格隔離，注意口腔及鼻部護理。

2.注射白喉抗毒素及青霉素，抗毒素的劑量應根據病情輕重和假膜範圍而定，必要時可重複注射一次。青霉素有消滅白喉桿菌和防止繼發感染的效果，宜及早足量使用。

3.有呼吸困難和喉阻塞癥狀者，應及時施行氣管切開術。

4.密切注意心臟情況，如有心肌損害，患兒應卧床休息3～6周。

5.對白喉桿菌帶菌者，應先予青霉素或紅黴素治療，如細菌培養持續陽性，可考慮切除扁桃體。

1.3～5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯疫苗一針，共3針為初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精製白喉、破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫。

2.白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病灶的培養連續2次陰性為止。解除隔離不宜早於治療后7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂（來蘇）或石炭酸處理1小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時。

3.集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。