小兒斜弱視

弱視定義世界各國並不統一。我國最早於1985年由中華醫學會眼科學分會斜視弱視防治學組制訂了弱視定義和診斷標準，將眼部無明顯器質性病變，以功能因素為主所引起的遠視力低於0.9且不能矯正者列為弱視。並強調，6歲以下兒童，在診斷時需注意年齡因素。

西醫學名：小兒弱視

所屬科室：五官科 - 眼科

發病部位：眼部

傳染性：無傳染性

按照矯正視力水平又將弱視分為輕、中、重度。視力0.8~0.6為輕度弱視；視力0.5~0.2為中度弱視；視力≤0.1為重度弱視。

通過20多年在臨床實踐中不斷應用和總結，同時借鑒國外一些弱視診斷標準， 2010年，中華醫學會眼科學分會斜視弱視防治學組對弱視定義以新共識的形式進行了補充。將弱視定義為，視覺發育期內由於單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低於相應年齡的視力，或雙眼視力相差兩行或以上。並給出發育期兒童各年齡視力參考值下限，即：3-5歲不低於0.5； 6歲及以上不低於0.7。

發病率

人群中弱視的發病率各國學者報道不同，大約在1%-4%之間，我國在1985年對近4萬兒童的普查結果顯示，弱視患病率為2.8%。這意味著，在我國4億兒童中，弱視患者有一千多萬人。

關於弱視的分類，國際上也有不同主張，較為切合臨床及科研實際並為多數學者接受的分類方法是將弱視分為，斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。

斜視性弱視（strabismic　amblyopia）

患者有斜視或曾有過斜視。一隻眼持續處於偏斜位置，由於眼位偏斜而發生復視，為了消除或克服斜視所造成的復視，大腦視皮質中樞就抑制由斜視眼傳入的視覺衝動。斜視眼的黃斑功能長期被抑制就會導致弱視。這種弱視是斜視的後果，是繼發性的。

屈光參差性弱視

屈光參差性弱視（anisometropic　amblyuopia），雙眼屈光不等稱為屈光參差。由於兩眼屈光度差別較大，在兩眼黃斑形成的物象清晰度不同，或者，即使戴鏡矯正屈光不正后，兩眼在黃斑形成的物象大小也明顯不等，造成物象不能融合為一個物象，大腦視中樞只能抑制來自屈光不正較大一隻眼眼的物象，日久該眼就發生了弱視。兩眼球鏡度相差≥1.5D，柱鏡差≥1.0D，易於發生弱視。

屈光不正性弱視（ametroic amblyopia）

多發生在未戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患者，尤其多見於高度遠視或散光者。多為雙側性，兩眼視力相近。戴合適眼鏡后，能使視力逐漸提高，預后較好。遠視≥3.0D，近視≥6.0D，散光≥2.0D易於發生弱視。

形覺剝奪性弱視

形覺剝奪性弱視（form deprivation amblyopia），是由於視網膜黃斑廢用或刺激不足所引起。這種情況發生在有角膜混濁、上瞼下垂、先天性白內障或長期不恰當遮蓋單眼的兒童，由於光線不能充分進入眼內，該眼黃斑不能接受正常光刺激而形成清晰物像，即會發生弱視。形覺剝奪性弱視可以是單側或雙側的，常合併斜視或眼球震顫。這種弱視，不僅視力低下，而且預后也差。

截止目前對於弱視的研究，在眼球結構包括視網膜層面，未發現明確的組織結構異常，但是，形覺剝奪性弱視動物模型和弱視人體屍解中都在大腦視皮層和外側膝狀體層面發現了組織結構異常的證據。對於弱視發病機理的研究將是視覺工作者不斷努力探索的課題。

（一）視力低於正常，不僅裸眼視力低，矯正視力也低於正常並達到弱視診斷標準。

（二）視力“擁擠現象”，即弱視眼對單個視力字母的識別能力明顯高於成行字母的識別能力。例如，同樣是0.3一行的E字母，如果只給患兒展示單個字母，弱視眼很容易識別，而一旦將該E字母排成一行展示，弱視眼就難於辨別開口方向了。

（三）弱視眼對比敏感度降低

（四）弱視眼存在電生理改變，視覺誘發電位P100波潛伏期延長，振幅降低。

（五）注視性質異常。正常人注視目標時物象落於雙眼黃斑中心凹而形成清晰視覺。弱視患者中，有一部分患者不採取中心凹注視，用投射鏡檢查可以發現旁中心凹注視、黃斑注視及周邊注視。注視點越偏離黃斑中心凹則視力越低下，治療越困難。

（六）雙眼視功能異常。弱視不僅造成視力低常，而且會危及到雙眼視功能的正常發育，造成三級視功能缺陷。比如Titmus或TNO等近立體視異常，或者，在用同視機進行視功能檢查后發現，患兒沒有Ⅲ級立體視功能，Ⅱ級融合功能範圍小或不能融合，甚至沒有Ⅰ級同時視功能。雙眼視功能是人類具備的高級視功能，保證兩眼相互配合，在工作生活中發揮應有的作用。這一功能受損或喪失將影響人的學習、生活和工作質量。

視力檢查

裸眼視力和矯正視力是醫生應該取得的第一手資料。初診時需要檢查裸眼視力，一旦戴上矯正眼鏡后，在複診時一般只檢查矯正視力即可說明問題了。

眼位及眼球運動功能檢查

用於除外斜視和眼肌異常。

眼前節及眼底檢查

屬於眼科常規檢查項目，除外眼部器質性病變。眼底檢查時特別要進行注視性質檢查。

屈光狀態檢查

主要是散瞳驗光。散瞳驗光的目的是了解患者屈光不正性質和程度，有無屈光參差，以及矯正視力情況，是弱視診斷必不可少的常規檢查項目。同時，對於有矯正屈光不正的患者，通過散瞳驗光得到正確的眼鏡處方，配戴合適的眼鏡，則是弱視治療的前提和首要方法。

其他眼科檢查

包括眼科專業的所有檢查。在進行如上基本檢查后，如果有必要進一步除外其他眼部問題，可以選擇眼科其他檢查手段進一步詳查。比如眼壓測量、眼底照相、眼底熒光血管造影、OCT、角膜地形圖檢查等。

全身檢查及影像學檢查

全身的檢查。

弱視的診斷需要嚴格按照我國關於弱視的定義和分類標準，並注意鑒別器質性病變引起的視力低下。兒童弱視診斷前要特別注意與視網膜色素變性、卵黃樣黃斑變性、Stagard病、視錐視桿細胞營養不良、leber氏病、色素膜炎，視神經或黃斑發育不良等相鑒別。臨床上有時會遇到在外院按照弱視長期治療視力不增甚至進行性下降的患兒，在我院經過仔細檢查后診斷為Stagard病、視網膜色素變性等眼底病變。

弱視應儘早治療，療效與發病年齡和治療開始年齡有關。弱視治癒後有可能複發。要爭取早期發現、早期治療，治癒後繼續觀察2-3年。

散瞳驗光、配戴合適眼鏡是弱視治療首要步驟。然後，再依據病人的具體情況選擇遮蓋及其他治療方法。

屈光矯正原則

1，伴有內斜視患者，遠視眼首次配鏡要足矯，近視眼給予獲得最佳視力的低度數處方。

2，伴有外斜視患者，遠視≤+2.5D一般不需配鏡；>+2.5D給予獲得最佳視力的低度數處方，減少量一般不超過1/3。近視眼按驗光結果足矯。

3，不伴有斜視患者，一般根據最佳矯正視力，按驗光屈光度減少1/3至1/4確定眼鏡處方。

遮蓋療法

遮蓋健眼，強迫弱視眼注視。是治療弱視的首選方法，適合於中心注視及旁中心注視患者。

1，常規遮蓋：全天遮蓋，根據年齡及視力情況決定遮蓋及打開的間隔天數。

2，部分時間遮蓋：每日遮蓋健眼數小時不等。

3，不完全遮蓋：用半透明貼膜貼附於健眼鏡片上，使健眼視力低於弱視眼視力2行以上。

遮蓋方式的選擇由專業醫生根據病人具體情況來決定。

在遮蓋治療基礎上可以輔助一些精細訓練，如穿針、描畫、扎板、弱視儀或訓練光碟、軟體中的精細目力作業等，均可以起到幫助弱視眼提高視力的作用。

視刺激療法（CAM視刺激儀治療）

1，平時不遮蓋，只有治療時才遮蓋健眼，或兩隻弱視眼分別遮蓋進行非遮蓋眼訓練。一般一次訓練7-10分鐘。

2，適合於黃斑中心凹注視性弱視，輕中度弱視，及伴有近視眼的弱視患者。雙眼屈光不正性弱視效果最好。

其他治療方法

1. 壓抑療法: 利用過矯或欠矯鏡片以及每天滴阿托品眼膏以壓抑健眼功能, 弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡以利看近。其優點是無需蓋眼, 可防止遮蓋性弱視,也適用於隱性眼震弱視患者，不足之處是療程長, 費用高, 且不如傳統遮蓋有效。

2. 后像療法: 用強光炫耀旁中心注視眼的周邊部視網膜, 包括旁中心注視區, 使之產生抑制, 同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑, 使其不致受到強光的炫耀, 然後在室內閃光燈下訓練以提高弱視眼黃斑功能, 這種療法稱為增視療法。在治療期間, 平日也應遮蓋弱視眼, 防止旁中心注視鞏固。治療時遮蓋健眼。每次治療完畢仍蓋旁中心注視眼, 待弱視眼轉變為中心注視后, 改用傳統遮蓋法繼續治療。在 1950 年前後, 后像療法極為盛行, 但目前已很少使用, 因該法費人力, 耗時間, 設備昂貴, 又不適用於學齡前兒童。操作不到位也很難達到效果。

3. 紅色濾光片療法: 已基本不用。

弱視的綜合治療

根據弱視的類型、程度、注視性質、患者年齡、以往治療情況等，為患者設計一套綜合治療方法往往比單一療法能夠取得更好療效。綜合療法的制定和療效則有賴於醫生的專業經驗，醫院的醫療水平，以及患者和家長的依從情況。

藥物治療

近年來有使用藥物治療弱視的醫療嘗試，也有報道取得了一定效果，特別是對於大齡弱視患者，有醫生願意嘗試使用一些口服藥物輔助弱視治療。確切療效及機制尚有待進一步研究。

1. 蓋眼問題: 這是很具體和實際的問題, 關係到遮蓋療法的效果。首先，遮蓋健眼必須嚴格和徹底，遮眼罩不透光。最好用無刺激性眼貼將眼周圍皮膚貼緊不留縫隙，防止患兒健眼偷窺。用遮眼罩時也要盡量將眼周圍縫隙縮窄。

2. 警惕發生遮蓋性弱視: 在遮蓋期間應加強複診。複診時每次必須檢查健眼視力, 要警惕發生遮蓋性弱視。在嬰幼兒期, 短暫地遮蓋單側眼也有可能引起類似形覺剝奪性弱視，要特別加以注意。

3. 斜視: 治療前無斜視或僅為間歇性斜視者, 經遮蓋療法后, 可能發生恆定性斜視( 急性斜視)。打開雙眼一個時期后, 內斜可以自行消失。經短暫性遮蓋健眼后, 雙眼能維持正位, 視力也提高。

4. 弱視複發: 弱視治療的最大問題是如何鞏固療效和防止複發。在視覺發育未成熟之前, 每個治癒的弱視患者均有可能複發。所有治癒者均應隨防觀察, 直到視覺成熟期。我們認為弱視治癒的隨訪觀察 以3年為宜。

引起弱視複發的主要原因是患者未遵守醫囑按時複診, 或所獲得的正常視力尚未鞏固即自行打開健眼; 也有因急於施行斜視矯正術, 術后遮蓋手術眼( 弱視眼) 而引起複發。

為了維持療效, 可以在弱視治癒后逐漸打開健眼，也可改用半透明膜遮擋健眼鏡片一段時間，使健眼視力較弱視眼低2行以上, 以維持弱視眼所獲得的視力。

如果弱視眼視力確實又下降, 可再遮蓋健眼, 弱視眼的視力即能逐漸提高到原有水平。同時應加強雙眼單視功能訓練以鞏固療 效。

5. 患兒家長的合作問題: 家長的關心和積極配合關係到弱視治療的成敗。初診時應將弱視的危害性, 它的可逆性、治療方法及可能發生的情況告知家長, 則能事半功倍。遵守醫囑、按時就診, 督促患兒很好地完成家庭作業以及發現問題及時反映等均為促進治療成功的有利和必要措施。[1-5]

弱視發生在視覺發育早期, 是雙眼視刺激的輸入失去平衡的結果, 佔優勢的眼成為健眼, 處於劣勢的眼成為弱視眼。弱視其治療效果與年齡密切關, 年齡越小, 療效越好, 獲得功能治癒的可能性越大。此外，弱視的療效與弱視性質、程度、注視性質也密切相關。發病早，治療晚，程度重，旁中心注視者療程長，預后差。治療依從性差也是療效不佳的常見原因。弱視治療強調早期發現、及時合理的治療, 成年後治癒基本無望。應在學齡前這一視覺發育可塑性較強的時期積極進行治療, 爭取最佳的效果。

早期發現，早期診斷、早期治療才能使弱視治療得到最佳療效，創造完全治癒的機會。因此，普及視覺發育相關知識，在婦幼保健機構及幼教系統開展兒童早期、定期視力普查，建立合理規範的轉診機制，使視力低常的兒童及時得到檢查治療是弱視防治的重要措施和有效手段。