二尖瓣成形術

目前，以Inoue球囊法應用最廣，約佔90%，是目前最為常用的技術。自1984年日本心外科醫生井上寬治（DR.Kanji Inoue）首先在臨床開展以來，此項技術在全世界各大醫療機構迅速推廣，成為瓣膜病介入治療中應用最為廣泛的技術之一。目前，全世界約有5萬以上的患者接受了此項治療，患者主要集中在亞洲，北美，歐洲等地區，以中國，印度，日本，美國，法國等國開展較多。

自此項技術開展以來，技術不斷發展，從擴張器的形態到導管置放的方法均有許多革新與改進，直到目前技術的基本成熟，幾次主要的發展如下：1982年Inoue採用自製橡膠尼龍夾層單球囊首先應用於臨床；1984年Inoue 首次公開報道採用改進后的球囊擴張的一組病例；1985年Lock等採用聚乙烯單球囊法獲得成功；1986年Al Zaibag等報道雙球囊法的成功應用，同年Babic報道經動脈逆行插管非房間隔穿刺法獲得成功；1997年Cribier等採用金屬機械擴張器擴張二尖瓣狹窄獲得成功。幾種目前臨床常用方法的優缺點如下：

1. Inoue球囊法：主要優點是操作簡便，適應症廣，主要不足是費用較貴。

2. 聚乙烯雙球囊法：主要優點是可以避免心臟一過性血流停止，主要缺點是操作複雜。

3. 機械擴張器法：主要優點是可重複使用，費用低，主要缺點是併發症較多。

近20年來，應用Inoue球囊開展PBMV術在我國獲得廣泛應用，目前在許多基層醫院都已經廣泛開展。根據國內200多家醫院的統計結果，目前我國共完成PBMV術接近1萬5千餘例，且大多採用Inoue球囊技術，技術成功率穩定在95.2%～99.3%之間，嚴重併發症控制在1%以下，3～5年再狹窄率在15%～31%左右。以其無創，併發症少，受到廣大患者的歡迎。我國有300多萬的風濕性二尖瓣狹窄的患者，其中很大一部分適合採用PBMV術治療，其進一步普及意義重大。目前許多國產球囊已在臨床投入使用，效果滿意。

目前所採用的技術有兩類：

①順行途徑技術；球囊導管經股靜脈入右心房，穿過房間隔進入左心房，順血流方向置於二尖瓣口；

②逆行途徑技術；球囊導管經股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置於二尖瓣口。

（一）適應證與禁忌證

1.適應證：

①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化，瓣膜下結構無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2，，竇性心律。

②二尖瓣交界分離手術后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合併輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全，可作為相對適應證。

③二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓，手術治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。

2.禁忌證：風濕活動，左心房血栓形成，有體循環栓塞史及嚴重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結構嚴重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關閉不全，房間隔穿剌禁忌者。

以順行途徑技術為例說明。採用Seldinger技術，經右股靜脈穿刺插管，行右心導管檢查，觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管嵌頓壓以及測定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環、左心房及主動脈根部的相對解剖關係。穿刺股動脈，送入5F豬尾導管，測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無返流，然後將5F豬尾導管後退至降主動脈，作為監測血壓用。經右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然後經導絲送進球囊導管（Inoue球囊導管系統），在熒屏連續監視下充脹球囊擴張二尖瓣口。擴張結束后。重複左右心導管檢查，觀察擴張的效果。

判斷PBMV臨床成功的指標是：

①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。

②左心房平均壓≤1.5kPa（llmmHg），二尖瓣壓差≤18mmHg（2.4kPa）。

③心排出量增加，全肺阻力下降。

④二尖瓣口面積為。≥2cm2。

⑤無重要併發症發生。PBMV的技術成功率一般在95%以上。

穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動脈后，造成主動脈－右心忙瘺以及房間隔缺損。心律不齊等。球囊擴張可引起二尖瓣返流、體循環栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴重者可造成死亡。