三焦辨證

三焦分為：上焦、中焦、下焦。膈以上為上焦，包括心與肺，中焦包括脾與胃，臍以下為下焦，包括肝、腎、大小腸、膀胱。

以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規律進行分析和概括，確立治療原則並藉以推測預後轉歸的辨證方法。為清代吳鞠通所創立。側重於對濕熱病證的辨證。

溫病由口鼻而入，鼻通於肺，故溫病開始即出現肺衛受邪的癥狀。溫邪犯肺以後，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現脾胃經的證候；另一種為逆傳，從肺衛傳入心包，出現邪陷心包的證候。上焦病證的臨床表現為發熱、微惡風寒、自汗、口渴或不渴而咳、午後熱甚、脈浮數或兩寸獨大，治宜辛涼解表，方用銀翹散、桑菊飲等。

溫病順傳到中焦，則見脾胃之證。胃喜潤惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現陽明經(胃、大腸)的燥熱證候；脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見太陰(脾)的濕熱證候。中焦病證的臨床表現為陽明燥熱，則面紅目赤、發熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口乾咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實；太陰濕熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不飢、身熱不揚、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黃膩、脈細而濡數。中焦病證的治法，陽明燥熱，則通腑泄熱。方用三承氣湯；太陰濕熱，則清熱化濕，方用三仁湯。

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。臨床表現為身熱面赤、手足心熱甚於手背、口乾、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大；或手足蠕動、心中憺憺大動、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時時欲脫。治宜滋陰潛陽，方用加減復脈湯、三甲復脈湯等。

三焦病症標誌著溫病病變發展過程中3個不同階段。其傳變過程，雖然自上而下，但並不是固定不變的。

三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到《內經》。歷代對三焦的認識不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩臟；橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內居脾胃；臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證，其後歷代醫家有所發揮，但尚未構成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他根據《內經》有關三焦部位的概念，結合溫病發生、發展變化的一般規律，及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現，以上焦、中焦、下焦為綱，以溫病病名為目，將六經、臟腑及衛氣營血辨證理論貫穿其中，重點論述三焦臟腑在溫病過程中的病機變化，並以此概括證候類型，按臟腑進行定位、診斷和治療，創立了三焦辨證這一溫病辨證綱領。三焦辨證與衛氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛氣營血辨證反映由表入里的發展過程，而三焦辨證則體現了溫病從上而下的傳變規律，二者既有聯繫，又有區別。臨床運用則可更全面地指導溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運用於溫病的辨證外，對內傷雜病也有一定的指導意義。

三焦辨證反映了邪氣侵犯人體后發展變化的三個不同階段，據病邪種類，大致可分上焦溫熱、上焦濕熱、中焦溫熱、中焦濕熱、下焦溫熱、下焦濕熱等證候。

即溫邪侵犯上焦至於肺與心包的證候。溫邪襲肺，外則衛氣鬱閉，內則肺氣不宣，臨床表現為發熱，微惡風寒，頭痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脈浮數。這一證候多見於溫病初期，屬表證。若表邪入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁，則表現為身熱汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數等。肺經之邪不解，邪熱內陷，致心竅阻閉，則為逆傳心包，見舌質紅絳，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥等症。這一證候雖屬上焦，見於溫病初期，但病情危重。

即濕熱侵犯上焦，病位在肺與皮毛的證候，為濕溫病的初期階段。見惡寒重，發熱輕，或午後發熱，頭重如裹，肢體困重，胸悶無汗，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡緩等症。由於濕與脾胃關係密切，故上焦濕熱常兼見濕困脾胃之胸悶，不思飲食，腸鳴便溏等症。若濕熱鬱蒸，釀成痰濁，蒙蔽心包，則以表情淡漠，神識痴獃，時昏時醒為特點。

即溫邪傳入中焦，病及手足陽明的病變。陽明主燥，邪入陽明多從燥化而成里熱燥實證。若邪熱在胃，多為無形之熱。由於胃經熱盛，熏蒸於外，而見發熱，不惡寒，反惡熱，面目紅赤，汗出，口渴，氣粗，苔黃燥，脈浮洪等。若邪入大腸，多為有形熱結，腑氣不通，症見午後熱盛，大便秘結，小便不暢，語聲重濁，苔黃黑焦燥，脈沉有力等。

為濕熱病邪犯及中焦脾胃的證候。脾主運化並主四肢肌肉，胃主受納，脾胃受邪，症見身熱，有汗不解，午後熱盛，胸脘痞悶，噁心欲吐，身重肢倦，苔膩，脈濡等。因患者體質有異，濕與熱相合輕重有別。素體陽虛、濕邪偏盛者，多表現為濕重於熱；素體陽盛、熱邪偏勝者，多表現為熱重於濕；也有濕鬱熱蒸、濕熱並重之證。

為溫病末期，病變累及肝腎的概稱。腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，腎陰耗損，可見身熱顴紅，口燥咽干，脈虛神倦等。肝為風木之臟，賴腎水以滋養，若腎陰被耗，則水不涵木，肝失所養而致虛風內動，症見手足蠕動，甚或痙攣，神倦肢厥，心中悸動不安，舌絳苔少，脈虛弱等。應指出的是，就三焦劃分人體部位而言，肝並不屬下焦，但肝腎陰虛、虛風內動多見於溫病末期，在溫病辨證中統屬於下焦病候。

以濕熱蘊結膀胱，氣化失職，濕阻大腸，腑氣不通為主要病理變化。症見小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數。

三焦辨證所包括的各臟腑病理變化，不僅是溫病發展過程中三類不同證候的概括，而且標明了溫病發展過程的不同階段以及三焦所屬臟腑的傳變規律。一般而言，溫病初起，邪襲上焦，首先犯肺，故上焦證候多為溫病的初期階段。手太陰肺的病變不愈，可進一步傳入中焦，為順傳；也可由肺而傳入心包，為逆傳。中焦病證，處於溫病的中期，為邪正劇爭的極期，中焦病不愈，則可傳入下焦，所以就三焦辨證而言，溫病發展的一般規律是始於上焦，終於下焦。但由於個體體質差異，溫病性質不同，又因治療是否恰當等因素的影響，上、中、下焦各病程階段長短不一，累及臟腑重心有別，如逆傳心包多見於溫熱類溫病；溫邪傳入中焦，多見胃經熱盛，腸道熱結；傳入下焦多傷及肝腎之陰。而濕熱性質的溫病，初起熱勢多不盛而即可侵犯中焦，病變多在脾胃，而且滯留時間較長；若傳入下焦，則除肝腎外還可影響膀胱及大腸功能。溫熱與濕熱兩類溫病可相互轉化。如溫熱病邪在陽虛濕盛之體，或夏秋濕盛之季，可轉化為溫病夾濕；而濕熱病，由於患者素體胃陽偏旺，或濕熱蘊蒸日久化燥化火，也可出現與溫熱病相同的病機變化。