濕溫病

濕溫病的發生，雖邪氣侵入的途徑不一，但病變部位則在脾胃。起病即有濕邪困脾的氣分證，此時雖兼有濕 邪在表的衛分證，但為時較短，隨著表徵的解除，則主要表現在氣分濕熱。但同時還必須分清濕邪所在的部位及濕與邪的孰多孰少。

濕重於熱：治宜祛濕為主，兼以清熱。若濕郁上焦，多見頭昏脹痛，胸悶不舒。治宜辛開宣降肺氣，藥用杏仁、橘紅、枇杷葉等，使肺氣宣暢，外資衛氣之宣發以散表邪，內助水道之通調以利水濕。濕阻中焦者，可見脘痞腹脹，嘔惡便溏，口淡不渴等症。治宜芳香化濕或苦溫燥濕，藥用藿香、佩蘭、白蔻、半夏、石菖蒲、厚朴等，振奮胃氣，蘇醒脾氣，使中焦氣機宣暢，升降復常，則水濕自化。濕蘊下焦，則小便不利，治宜淡滲之品，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、通草等。下焦陽氣，以利小便。曹炳章說：“濕即氣也，氣化則濕化……，在上焦則化肺，在中焦則化脾氣，在下焦則化膀胱之氣”。華雲岫講得更為具體，他在總結葉天士治濕病的經驗時說：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不振，濕滯中焦者，用術朴姜半之屬，以濕運之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日晒之，或以剛燥之土培之，或開渠以泄之耳。”然三焦又為一整體，用藥當互為策應。

熱重於濕：治宜清熱為主，兼以祛濕。此時若仍以祛濕為主，則辛苦香燥之品必使津耗而熱增，以致化燥，故清熱當為主法。但熱中挾濕，與因熱致燥者不同。治熱而燥者，可用清熱滋陰之品；治熱而濕者，則宜清熱燥濕之品。藥用黃芩、黃連、梔子等。

濕熱並重：治宜清熱利濕並施。此時若“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱熱愈熾”，故應清熱與祛濕兩法並用。即所謂辛開苦泄法。非辛香不足以宣氣化濕，非苦寒不足以燥濕清熱，是以黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、連朴飲等主之。

濕熱化燥：濕熱日久，化火化燥，其證治同於溫熱類溫病。如邪熱在氣分，或清或瀉；在營血分，或涼或散。其中熱傷腸絡而便血，若下血過多，氣隨血脫者，則宜益氣固脫以救急，后再隨證施治。

吳鞠通指出：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞瀉；潤之則病深不解。”吳氏的三禁，是指濕溫病初期，濕重於熱時而言的，並非指濕溫病的全過程。他說：“世醫不知其為濕溫，見其頭痛惡寒身疼痛也，以為傷寒而汗之。汗傷心陽，濕隨辛溫發表之葯蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不欲言。見其中滿不飢，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升，脾氣轉陷，濕邪乘勢內漬，故洞泄。見其午後身熱，以為陰虛而用柔葯潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰葯，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢”。此濕溫初起之三禁不可不知。

三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現，標誌著溫病發展過程的不同階段。上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經的病變，多為溫熱病的初期階段。中焦主要包括手、足陽明和足太陰脾經的病理變化。脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕。邪入陽明而從燥化，則多呈里熱燥實證；邪入太陰從濕化，多為濕溫病證，其中足陽明胃的病變。多為極期階段。下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。濕病後期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內擾，則見身熱面赤，手中心熱甚於手足背，口乾，舌燥等陰虛內熱之象。陰精虧損，神失所養則神倦。陰精不得上榮清竅則耳聾，肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養。真陰被灼，水虧木旺。筋失所養而拘攣則出現手腳蠕動甚或痙攣。陰虛水虧，虛風內擾則心中詹詹大動。至於脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。太陰濕熱，熱在濕中，鬱蒸於上，則面色淡黃，頭重身痛。濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄。濕性黏滯，濕熱之邪留戀氣分不解，鬱蒸肌表，則見身熱不揚，白菩透露，苔黃滑膩，脈細而濡數，均為濕熱鬱蒸之象。

三焦病的各種證候，標誌著溫病病變發展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候，多表現於溫病的初期階段；中焦病證候，多表現於溫病的極期階段；下焦病證候多表現於溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經開始，由此而傳人中焦，進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重，低抗力較差的病人，病邪由肺衛傳入手厥陰心包經者為逆傳。

三焦病的傳變，取決於病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素，如病人體質偏於陰虛而抵抗力較強的，感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬瘟，若順傳中焦，則多從燥化而為陽明燥化證；傳入下焦，則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏於陽虛而抵抗力較弱者，感受病邪又為寒濕，若順傳中焦，則多從濕化，而為太陰濕化證；傳入下焦，則為濕久傷陽之證。惟暑兼濕熱，傳入中焦可從燥化，也可以濕化；傳人下焦，既可傷陰，也可傷陽，隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程，雖然有自上而下，但這僅指一般而言，也並非固定不變的。有的病犯上焦，經治而愈，並無傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經病的循經傳、越經傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥狀的，也有發病即見厥陰癥狀的。這又與六經病證中的直中相類似。此外，還有兩焦癥狀互見和病邪瀰漫三焦的，這又與六經的合病、並病相似。

然濕溫病，濕熱挾滯、郁阻腸道者，自當用下法，宜枳實導滯湯（丸）以下之；若化燥成實者，則自當用承氣湯以通腑瀉下；若後期化燥傷陰者，則不用柔潤，何以陰復。則有證者，用是葯，不必拘泥。

(一)芳香宣化法(上焦)暑濕之邪迫於外，濕熱穢濁蘊於中，頭暈身熱，漾漾泛惡，舌苔白膩而滑，胸中氣塞，脘悶咳嗽，周身酸沉乏力，小溲黃赤，濕熱初起之證，宜芳香宣化法。

鮮佩蘭5克(後下)，鮮菖蒲5克，大豆卷10克，鮮藿香5克(後下)，嫩前胡3克，川鬱金6克，自蒺藜、姜竹茹各10克，制厚朴6克，川黃連、通草各3克。

(二)芳香疏解法(上焦)暑濕外受，表氣不暢，形寒頭暈，周身酸楚，身熱肌膚乾澀，噁心嘔吐，腹中不舒，中脘滿悶，脈象濡精，法當芳香疏解，以退熱止嘔。

佩蘭葉12克(後下)，廣藿香10克(後下)，陳香薷5克(後下)，大豆卷10克，制厚朴6克，新會皮3克，制半夏10克，苦桔梗、枳殼各6克，白蔻仁5克，煨鮮姜3克，杏仁泥6克，太乙玉樞丹1克(研細分沖)。

(三)芳香化濁法(上、中焦)暑熱濕滯，互阻中焦，身熱泛惡，嘔吐痰水，胸悶腹中陣痛，大便欲泄未得，心煩急躁，兩目有種，舌苔白膩，口乾不欲飲水。用芳香化濁法定嘔降逆折熱。

鮮佩蘭10克(後下)，藿香(後下)、制厚朴各6克，半夏曲12克，川黃連3克，大腹皮、佛手各10克，煨姜3克，保和丸12克(布包)，焦麥芽10克，赤苓12克，上落水沉香末、白蔻仁末各l克。后二味共研裝膠囊分兩次隨葯送下。

(四)輕揚宣解法(上、中焦)暑濕蘊熱，互阻肺胃，身熱頭暈，咳嗽痰多，兩脈弦滑略數，按之濡軟。熱在肺胃，法宜宣解，濕濁中阻，叉需輕揚。香豆豉12克，炒山梔6克，嫩前胡3克，像貝母12克，杏仁泥10克，枇杷葉12克(布包)，保和丸15克(布包)，鮮蘆根30克。

(五)宣肅疏化法(上、中焦)暑濕熱郁，蘊阻肺胃，咳嗽痰多，胸中滿悶，苔黃垢厚，大便不通，小溲赤黃，可用宣肅上焦，疏化暢中法。

前胡3克，像貝母12克，杏仁10克，香豆豉12克(布包)，山梔3克，炙杷葉12克，黃芩10克，保和丸15克，枳殼3克，焦麥芽10克。

(六)輕宣清化法(上、中焦)暑熱偏多，濕邪略少，身熱咳嗽，汗出口乾，意欲涼飲，舌紅苔黃，脈象細弦，用清解暑熱，清宣化濕法。

薄荷細枝2克(後下)，佩蘭葉10克(後下)，連翹、『炙杷葉各12克，白蒺藜10克，前胡3克，杏仁10克，川貝母5克(研沖)，鮮荷葉1角，益元散12克，鮮西瓜翠衣30克。

(七)辛開苦降法(中焦)濕熱病，熱郁中州，濕阻不化，頭暈且脹，胸悶周身酸楚，漾漾泛惡，苔白滑膩，大便不暢，小溲黃赤，辛香開郁以利三焦，苦以降熱兼燥其濕，少佐淡滲分消。

白蒺藜10克，佩蘭葉12克(後下)，自芷3克(後下)，半夏、杏仁各D克，黃芩12克，黃連3克(研沖)，炒苡米12克，白蔻仁2克，赤苓、滑石各12克。

(八)宣化通腑法(中、下焦)暑挾濕滯，互阻不化，小便艱澀，大便不通，上則噁心嘔吐，下則腹脹矢氣，宜宣化降逆，展氣通腑，一方兩法，兼顧胃腸。

鮮佩蘭12克(後下)，鮮藿香6克(後下)，香豆豉12克，山梔、新會皮各5克，佛手片、擯榔、杏仁各10克，前胡6克，通草、煨姜各3克，酒軍0．5克，太乙玉樞丹克。后兩昧共研裝膠囊分兩次用佛手片10克、煨姜3克煎湯送下，葯先服。

(九)泄化余邪、輕通胃腸法(中、下焦)濕溫後期，身熱已退，癥狀大輕，餘熱未除，濕熱積滯退而未凈，大便不通，腑氣不暢，腹中不舒，苔膩根黃厚，用本法泄化余邪而通其胃腸。

白蒺藜10克，粉丹皮6克，香青蒿4克，枳實S克，鮮杷葉12克，保和丸15克(包)，壘瓜蔞30克，知母6克，炒苡米12克，山楂炭、杏仁各10克，茵陳12克，白蔻仁末O．6克，生大黃末1克。后二味共研細，裝膠囊分兩次湯藥進下。

(十)泄化余邪，甘潤和中(中，下焦)濕溫初愈，邪退不凈，中陽來複，陰分亦虛，運化欠佳，胃納不馨，周身乏力，舌胖而淡，脈多濡滑緩弱，用泄化余邪，甘潤和中法，以善其後，病勢向愈，飲食寒暖，切當留意。

川石斛12克，丹皮6克，香青蒿4克，甜杏仁10克，范志曲12克，雞內金10克，冬瓜子20克，茯苓皮15克，生熟谷麥芽各12克，香砂枳術丸15克(布包)。