敗血性鼠疫

敗血型鼠疫又稱暴髮型鼠疫。可原發或繼發。原髮型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以發展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無淋巴結腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在發病後24小時內死亡，很少超過3天。病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死後屍體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。

繼發性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發展而來，癥狀輕重不一。

（一）傳染源 敗血性鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間敗血性鼠疫傳染源（儲存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間敗血性鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺敗血性鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。

（二）傳播途徑動物和人間敗血性鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當蚤再吸入血時，病菌隨吸進之血反吐，注入動物或人體內。蚤糞也含有敗血性鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是敗血性鼠疫的主要傳播方式。

少數可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經破損皮膚或粘膜受染。

肺敗血性鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺敗血性鼠疫大流行。

（三）人群易感性人群對敗血性鼠疫普遍易感，無性別年齡差別。病後可獲持久免疫力。預防接種可獲一定免疫力。

1．敗血性鼠疫自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，野鼠敗血性鼠疫長期持續存在。人間敗血性鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染於人引起。偶因狩獵（捕捉旱獺）、考查、施工、軍事活動進入疫區而被感染。

2．流行性 本病多由疫區籍交通工具向外傳播，形成外源性敗血性鼠疫，引起流行、大流行。

3．季節性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間敗血性鼠疫多在6～9月。肺敗血性鼠疫多在10月以後流行。

4．隱性感染 在疫區已發現有無癥狀的咽部攜帶者。

敗血性鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細胞吞噬，先有局部繁殖，隨後又靠透明質酸及溶纖維素等作用，迅速經有淋巴管至局部淋巴結繁殖，引起原發性淋巴結炎（腺敗血性鼠疫）。淋巴結里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血症和嚴重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經系統等均可受累。病菌播及肺部，發生繼發性肺敗血性鼠疫。病菌如直接經呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發性肺敗血性鼠疫。

在原發性肺敗血性鼠疫基礎上，病菌侵入血流，又形成敗血症，稱繼發性敗血型敗血性鼠疫。少數感染極嚴重者，病菌迅速直接入血，並在其中繁殖，稱原發性敗血型敗血性鼠疫，病死率極高。

敗血性鼠疫基本病變是血管和淋巴管內皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎症。肺敗血性鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎徠，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結節。

（1）血象 白細胞總數大多升高，常達20～30×109/L以上。初為淋巴細胞增高，以後中性粒細胞顯著增高，紅細胞、血紅蛋白與血小板減少。

（2）尿 尿量減少，有蛋白尿及血尿。

（3）大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養常陽性。

2．細菌學檢查 采淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查。

（1）塗片檢查 用上述材料作塗片或印片，革蘭氏染色，可找到G－兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽性。

（2）細菌培養 檢材接種於普通瓊脂或肉湯培養基。血培養在腺敗血性鼠疫早期陽性率為70%，晚期可達90%左右。敗血症時可達100%陽性。

（3）動物接種 將標本製成生理鹽水乳劑，注射於豚鼠或小白鼠皮下或腹腔內，動物於24～72小時死亡，取其內臟作細菌檢查。

（4）噬菌體裂解試驗 用敗血性鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細菌中，可看到裂體及溶菌現象。

3．血清學檢查

治療原則是早期、聯合、足量、應用敏感的抗菌藥物。

1．鏈黴素 為治療各型敗血性鼠疫特效藥。成人首劑量1g，以後每次0.5g，每4小時1次，肌注，1～2天後改為每6小時1次。小兒20～40mg/kg/日，新生兒10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。對嚴重病例應加大劑量，最初二日，每日4g，繼以每日2g，分4次肌注。鏈黴素可與磺胺類或四環素等聯合應用，以提高療效。療程一般7～10天，甚者用至15天。

2．慶大黴素 每日24～32萬μ，分次稀釋后靜脈滴入，持續7～10天。

3．四環素對鏈黴素耐葯時可使用。輕症者初二日，每日2～4g，分次口服，以後每日2g；嚴重者宜靜脈滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好轉后改為口服。療程7～10天。

4．氯黴素 每日3～4g，分次靜脈滴入或口服，退熱后減半，療程5～6天。對小兒及孕婦慎用。

5．磺胺嘧啶 首劑5g，4小時后2g，以後每4小時1g，與等量碳酸氫鈉同服，用至體溫正常3日為止。不能口服者，可靜脈注射。磺胺只對腺敗血性鼠疫有效，嚴重病例不宜單獨使用。

（三）對症治療煩躁不安或疼痛者用鎮靜止痛劑。注意保護心肺功能，有心衰或休克者，及時強心和抗休克治療；有Dic者採用肝素抗凝療法；中毒癥狀嚴重者可適當使用腎上腺皮質激素。對腺敗血性鼠疫淋巴結腫，可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿切勿切開，以免引起全身播散。結膜炎可用0.25%氯黴素滴眼，一日數次。

（一）嚴格控制傳染源

1．管理患者發現疑似或確診患者，應立即按緊急疫情上報，同時將患者嚴密隔離，禁止探視及病人互相往來。病人排泄物應徹底消毒，病人死亡應火葬或深埋。接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者，檢疫期應延至12天。

2．消滅動物傳染源 對自然疫源地進行疫情監測，控制鼠間敗血性鼠疫。廣泛開展滅鼠愛國衛生運動。旱獺在某些地區是重要傳染源，也應大力捕殺。

3．切斷傳播途徑

1．滅蚤 滅蚤必須徹底，對貓、狗，家畜等也要噴葯。

2．加強交通及國鏡檢疫對來自疫源地的外國船隻、車輛、飛機等均應進行嚴格的國境衛生檢疫，實施滅鼠、滅蚤消毒，對乘客進行隔離留檢。

（三）保護易感者

1．預防接種自鼠間開始流行時，對疫區及其周圍的居民、進入疫區的工作人員，均應進行預防接種。常用為EV無毒株乾燥活菌苗，皮膚划痕法接種，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必要時6個月後再接種一次。我國新研製的06173菌苗免疫動物后產生F1抗體較EV株效果高1倍。

2．個人防護進入疫區的醫務人員，必須接種菌苗，兩周後方能進入疫區。工作時必須著防護服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。接觸患者后可服下列一種藥物預防，四環素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或鏈黴素每日1g，分1～2次肌注，連續6天。

（1）間接血凝 用F1抗原檢測患者或動物血清中F1抗體。F1抗體持續1～4年，故常用於流行病學調查及回顧性診斷。

（2）熒光抗體染色檢查 用熒游標記的特異性抗血清檢測可疑標本。特異性、靈敏性較高。

（3）其它 酶聯免疫吸附試驗，放射免疫沉澱試驗可測定F1抗體，靈敏性高，適合天大規模流行病學調查。