老年性動脈粥樣硬化

老年性動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。

動脈粥樣硬化（簡稱ASO）在我國60歲以上人群中發病率高達79.9%，在美國每年約有10萬人次接受治療，已成為中老年人最常見的疾病。當側支循環不能滿足肢體血供時或狹窄動脈節段有血栓形成或近段潰瘍性粥樣斑塊內容物脫落致遠端動脈栓塞使管腔完全閉塞時造成肢體肌肉疼痛、痙攣或無力，從而出現跛行癥狀，該癥狀表現為“行走-疼痛-休息-緩解”的重複規律。

本病是全身動脈粥樣硬化的一部分，其病因與發病機理尚未完全闡明。涉及的因素很多，但目前已有充分資料說明，脂質代謝的紊亂、血流動力的改變、動脈壁的功能障礙以及凝血和纖溶系統的紊亂是其重要因素（參見"動脈粥樣硬化"）。某些血管區域血流的應力、張力和壓力的變化是本病發病的基礎。在血管分枝或分叉的對角處所產生的湍流和渦流的持續性壓力可導致內膜細胞損傷和增殖，故其節段性病變常出現於頸總動脈分出頸內動脈和主動脈分出髂動脈的分叉處；立位時，下半身血壓較高可能是下肢受累多於上肢的原因。

閉塞性動脈硬化多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發生在較小的動脈，如脛前和脛后動脈。病變後期動脈常擴張、變硬，呈條索狀或不規則扭曲。

動脈壁中的改變參見"動脈粥樣硬化"。少數可導致動脈擴張，形成動脈瘤。

患肢的缺血程度取決於動脈閉塞的部位、程度、範圍、閉塞發生的速度，以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時，因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血癥狀。臂部的癥狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運動時才會發生肢體缺血。患肢組織缺血后皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代，骨質稀疏，肌肉萎縮，並出現缺血性神經炎。後期可出現壞疽，壞疽常從患肢的末端開始，可以局限在腳趾，也可擴展到足部或小腿，但很少超過膝關節。糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染。

本病的癥狀主要由於動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。最早出現的癥狀是患肢發涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發生閉塞，行走時整個臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛，且可有血管源性陽痿表現；癥狀發生在小腿，則可能為股動脈或腘動脈閉塞；如癥狀累及足或趾時，可能有低達踝部的動脈閉塞。上肢動脈硬化也可表現上肢間歇性跛行；可由於"腦缺血綜合征"而出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失，甚至昏厥。隨著病情的發展，缺血程度加重，出現下肢持續的靜息痛，常在肢體抬高位時加重，下垂位時減輕，疼痛在夜間更為劇烈。患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏。後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。

患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出；上肢病變時兩臂血壓相差可≥2．67kPa（20mmHg）。患肢動脈如部分阻塞，則在狹窄動脈區可聽到血管的收縮期吹風樣雜音，此時常指示管腔減少≥70%；少數可捫及動脈瘤，多見於腘窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。

患肢顏色改變，特別是足和趾在抬高時蒼白，下垂時潮紅、發紫，提示微循環水平的動脈缺血；兩側肢體皮溫不同，患側足變涼、變冷；"充血膝征"：在股淺動脈遠端或腘動脈近、中段阻塞時，患側膝比健側溫暖，兩膝溫差可達2～5°F。此征指示有來自股深動脈的膝周側枝循環。

兩下肢可同時受累，常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現，淺表動脈如顳淺動脈多有扭曲現象。

男性，50歲以上，有下肢或上肢慢性缺血癥狀且動脈搏動減弱或消失；伴有高血壓、高血脂、糖尿病和（或）其他內臟如腦、心、腎等動脈粥樣硬化的臨床表現；X線片顯示動脈壁內有斑片狀鈣化陰影者，均應懷疑本病的可能。動脈造影可以確診。

本病尚需與其他慢性動脈閉塞性病變相鑒別，包括血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎和結節性多動脈炎等。

（一）一般治療限制體力活動，卧床休息時應保持患肢低於水平面20°～30°稍稍下垂的位置，並避免直接受熱；戒煙（吸煙可導致血管痙攣）；應作有規律的運動：患者應在指導下行走，走到引起跛行痛的距離，然而停止行走並休息到癥狀緩解。然後，重新行走，運動時間約為20～30分鐘。通過鍛煉可增加側支循環，並使肌肉群功能增強；治療高脂血症，控制糖尿病；保持患肢皮膚清潔、乾燥和柔軟，並防止其受凍和外傷；如患肢有感染或外傷應迅速處理。

（二）血管擴張葯此類藥物對本病是否有效尚有爭論。在某種情況下，由於降低了動脈壓和減少了側支血流或使血流轉向病變近側的健康區域，而使遠側患肢部的灌注壓降低，以致加重缺血性損害。必須應用時可參照"血栓閉塞性脈管炎"節中所述。近來提出口服己酮可可鹼（Pentoxifylline），400mg每日3次，可延長患肢運動時間和增加紅細胞變形能力，降低血粘度。

（三）抗血小板聚集葯參照"多發性大動脈炎"節。

（四）抗凝治療一般用於旁路術或PTA手術后，通常用華法林治療，其用法和劑量參照"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"節。

（五）血漿交換療法參見"雷諾綜合征"。

（六）手術治療鑒於病變具節段性，且多發於大、中型動脈，故約80%患者可作手術治療。手術適用於伴有嚴重靜息痛、癥狀呈進行性加劇，有產生潰瘍或壞疽可能者。腰交感神經節切除術可作為一種輔助性手術治療方法，以增加患肢皮膚血流，促進皮膚潰瘍癒合。大多數採用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術，或作動脈內膜剝脫術以疏通流向患肢的動脈血流。

（七）傳統中藥藥膏對於後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍，傳統中藥藥膏的應用十分重要。常用普濟潰瘍膏，具有活血化閼，消炎止血，祛腐生新，生肌長皮，防止創面加深，促進創口癒合功效，使用前用生理鹽水棉球擦凈潰瘍創面，祛除壞死腐爛組織，再將潰瘍膏攤塗在紗布敷料上約2毫米厚，敷蓋貼在創面上，膠布條固定，每1天換藥1次。配合臨床用藥，可取得較好的效果。

（八）介入治療主要適用於狹窄段相對較短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有經皮球囊擴張血管成形術、經皮血管腔內旋切或旋磨術。介入治療方法簡便、病殘率低、價廉、成功率高、可反覆使用。被擴張的血管有良好的遠期通暢率，但由於血栓形成、內膜和中層增生所致者1年內再狹窄率仍高達20%～30%。

主要在於預防動脈粥樣硬化（參見"動脈粥樣硬化"）和避免應用收縮血管的藥物。患肢應防止受冷，但不要烘熱或曬太陽；不要兩腿交叉而坐，保持患肢皮膚清潔和乾燥；及時剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮膚；不要穿太緊的鞋、襪，更不能赤腳走路；及時治療雞眼和胼底，避免損傷，每周自我檢查患足有無皸裂和傷口等，並及時局部用藥治療。

護理要點

一發病後即刻心電監護，高流量給氧，止痛，24h內絕對卧床休息；活動以不引起任何不適為度

二保持排便通暢

三發病第一天進流質，隨後進半流質，2-3天後改為軟食

四溶栓藥物的護理應注意觀察機體有無出血的跡象

五併發症的護理關鍵是及時消除室性心律失常，室性早搏可予以利多卡因治療

六心肌梗死發作時應立刻就地休息