持續性房顫

房顫(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見的心臟紊亂，房顫患者不協調的心房活動可以導致心房機制的衰退，並最終導致中風和死亡率的增加。房顫可以被細緻分成3種類型：陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。

發作持續48h以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預后才能轉復的稱為持續性房顫。房顫病人感心悸、氣短，尤其是活動后心室率明顯增快。持續性房顫者易於發生心力衰竭。房顫時因心房無收縮力，血流動力學紊亂，易發生附壁血栓，導致體、肺循環栓塞，其中以腦栓塞和肢體動脈栓塞為多見。

持續性房顫不再僅是心臟電活動紊亂，它往往伴隨心臟結構異常，如心肌細胞、細胞外基質、微血管改變以及內皮細胞重構等。而且房顫的發生、發展與遺傳學異常、生理狀態年齡、性別、結構性心臟病、心律失常、其他系統疾病如糖尿病、腫瘤、肥胖等，手術及物質濫用成癮等多重危險因素相關。房顫時心房收縮功能喪失，心室充盈不完全，心排血量顯著減少，長期心率增快可導致心肌缺血、心力衰竭、心動過速性心肌病，增加死亡率正常人的2倍，心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落後可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞中風、肢體動脈栓塞嚴重者甚至需要截肢等。

持續性房顫本身不是一種致死性心律失常，但其可引起頭暈、心悸等不適癥狀，嚴重的會導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等臨床疾病。

持續性房顫發作時心臟排血量減少25%～30%，患者可出現心悸、胸悶，甚至暈厥等癥狀。

根據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行但是對於房顫短暫發作者難以捕捉到典型心電圖，需要進行動態心電監測，對於房顫患者還需行心臟彩超等檢查明確有無基礎心臟疾病。

心電圖中典型的房顫波可與室上速或房撲伴不規則傳導阻滯鑒別。伴完全性束支傳導阻滯或預激綜合征的房顫，心電圖表現可酷似室速，仔細找出房顫波及心室律的明顯不規則性，有利於確診房顫。

心電圖和超聲心動圖作為診斷心房纖顫及其病因的檢查方法是最常用且特異的。

持續性房顫的治療方法包括處理其病因。像甲亢，因甲亢可引起持續性房顫，所以治療甲亢對於持續性房顫的治療有所幫助。其次是控制心室率，重建竇性心率以及預防栓塞。心室率通常可用地高辛控制，因地高辛可增加房室傳導的延遲和阻滯，如地高辛單獨使用效果不夠，可加用β-阻滯劑或鈣拮抗劑[硫氮酮，維拉帕米(異搏定)]大多會有效。

持續性房顫的治療方法還包括直流電擊。因少數持續性房顫病人用Ia或Ic類抗心律失常藥物或乙胺碘呋酮可轉為竇性心律。此時，直流電擊復律是最佳的治療策略。在進行選擇性電擊復律前，如持續性房顫已持續48小時以上，應先服抗凝葯3周以上，以減輕栓塞的危險。通過胸部前後兩塊電極板，用直流電100~400瓦秒作電擊復律。房顫持續時間愈久(特別是>6月)，心房愈大以及所屬心臟疾病癒嚴重，復律的成功率愈低。復律后如果心臟疾患無變化，房顫複發率高。雖然奎尼丁和普魯卡因醯胺現仍廣泛用於維持竇性心律，但尚無資料能表明電擊復律後用上述藥物能防止房顫複發。雙異丙吡胺，乙胺碘呋酮和Ic類藥物可能更有效，但利弊隨具體病人而有所不同，應予考慮。

偶爾，房顫率很快，用藥物無效，可用射頻作房室結消融以阻斷房室結傳導，這可能需要植入永久性起搏器。這種持續性房顫的治療方法可使左室功能受損的病人得益。房顫率可通過用選擇性射頻導管對房室結輸入端消融損傷的大小來控制。75%獲成功而不需要安裝永久性起搏器。如該技術失敗，造成完全性房室阻滯，則需安裝起搏器。

有左房增大和二尖瓣病變者的持續性房顫引起體循環栓塞的危險性最大。然而所有的持續性房顫病人均應考慮長期用華法林抗凝。這是基於對照試驗提示可降低發病率和死亡率[維持凝血酶原時間在相當國際正常化比值(INR)2~3之間。所以這也是持續性房顫的治療方法之一。

房顫治療目的包括恢復竇性心律，它是房顫治療的最佳結果。只有恢復竇性心律正常心律，才能達到完全治療房顫的目的。所以，對於任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。控制快速心室率對於不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。防止血栓形成和卒中房顫時如果不能恢復竇性心律，要預防血栓形成和中風的發生。

內科治療依然是現如今治療房顫的重要方法，藥物治療包括抗凝治療預防血栓栓塞併發症、控制心室率、藥物復律和維持竇性心律非藥物治療包括直流電復律、導管消融、埋藏式心房除顫復律器和永久起搏器治療。