妊娠期和哺乳期用藥

2008年4月17日，在“中華醫學會圍產醫學分會成立20周年和中華圍產醫學雜誌創刊10周年暨第二屆中青年醫師學術會議”期間，人民衛生出版社在北京建設大廈舉辦了“《高危妊娠》和《妊娠期和哺乳期用藥》中文版新書發布會”。包括圍產醫學會主任委員葉鴻瑁教授、中華醫學會婦產科學分會產科學組組長董悅教授在內的來自全國產科、兒科界的專家、學者400餘人出席會議。

儘管現在孕婦要小心吃藥的觀念深入人心，然而幾十年前，孕婦並沒有特殊的服藥禁忌，直到上個世紀50年代“反應停事件”向人們敲響了第一聲警鐘后，越來越多的試驗和臨床調查才讓人們逐漸認識到，胎盤屏障並不能阻擋住所有藥物進入胎兒的血液循環，尤其是一些小分子藥物。那麼，對於孕婦和準備懷孕的人來說，該如何保證孕期的用藥安全呢？就此問題，記者採訪了北京大學第一醫院婦產科的楊慧霞教授。

孕早期最危險

據楊教授介紹，從已有的資料表明，的確有不少藥物會對胎兒造成明確的不良影響，但藥物的不良反應在整個孕期的不同時段，危害性是不同的。

在受精后最初的兩周，即第3～4孕周，若受精卵受到藥物影響可能有兩種結局。如果藥物嚴重危害了受精卵，導致它無法正常分裂、發育，就會在孕早期自然流產。另一種可能就是，藥物並沒有對受精卵造成“致命性”傷害，那麼受精卵就會通過超強的自我修復能力挽回損傷，並繼續發育成一個正常的胎兒。因此，如果不小心在這個階段服藥，可以採取順其自然的態度。

受精后3～8周（即停經5～10周），是胚胎器官分化發育的關鍵階段，此時細胞開始定向發育，受到有害藥物的作用后即可產生形態上的異常而致畸，因此這一段時間是致畸高度敏感期，但具體到不同的系統、器官，最敏感的時間也還有差別。

楊教授解釋說：“藥物可能對胎兒造成的嚴重不良反應大多數集中在停經5～10周，而在其後的漫長孕期中，雖然各個系統還會繼續發育完善，但大多是功能上的影響，基本不會形成如無腦兒、先天性心臟病、嚴重肢體缺失等嚴重的畸形。但是，由於大多藥物對胎兒的影響集中在早期，而此時有相當多的孕婦還不知道自己

已經懷孕了，於是就導致了後來的整個孕期提心弔膽或不得不引產等。”

最理想的做法

那麼，准媽媽們該如何安全服藥呢？對於這個問題，楊教授首先糾正了我的說法：她強調要想盡量避免藥物對胎兒的影響，不應該等到已經懷孕再考慮，最理想的狀態是在準備懷孕階段就開始考慮。

在國外的推薦做法是，所有的孕齡女性，假如沒有避孕措施準備懷孕，那麼在選擇服藥的過程中就要通過諮詢醫生，盡量選擇安全性高的藥物。這個原則我們可以借鑒。

另外對於那些原本就有慢性病的女性，首先要選擇病情穩定，可以停葯或通過小劑量藥物控制病情的階段準備懷孕。需要繼續服藥的患者，應在醫生的幫助下合理選擇比較安全的藥物，但決不能隨意停葯。

哪些葯安全

楊教授找來了美國2005年出版的《妊娠期和哺乳期用藥》第七版。我們看了其中一個藥物——甲硝唑。在藥品名稱下，有藥品的分類，右側的安全性評級是B，然後一行紅色的建議是“人類臨床研究資料提示妊娠期可以應用”。接下來是將近三頁的關於這個葯的各種臨床試驗或研究的過程及結果，其中一個是對田納西州328846個嬰幼兒進行的研究，共查到8.1%的兒童在宮內，即胎兒期曾暴露於甲硝唑，而經過長期追蹤調查（最長5年），最終沒有證據證明甲硝唑能夠增加胎兒的出生畸形和嬰幼兒期的一些嚴重的其他疾病發生。同時基於許多其他臨床資料，使長期受到爭議的甲硝唑於1998年由C級改為了B級。可見FDA（美國食品藥物管理局）對於藥品的分級都是根據大量的臨床研究確定的。現在藥物分為A、B、C、D、X五級，其中A級被認為是安全的，可以給孕婦使用的，X級則是禁止孕婦使用的。楊教授說，相對來說A級和X級藥物都不是很多，大多數藥物都是介於兩者中間的，因此就需要醫生根據孕婦的具體情況，在藥物不良反應和疾病之間權衡作出選擇。

評級不是一成不變

楊教授介紹，部分藥物的分級可能因新的研究結果而改變，《妊娠期和哺乳期用藥》一書每三至四年會修訂一次，每次會增加一些關於藥物新的研究成果。比如，二甲雙胍就在近期變更為B類藥物，為幫助多囊卵巢綜合征患者順利受孕，在克羅米酚的基礎上可以加用二甲雙胍。假如醫生還抱著老的觀念認為口服降糖葯不適合孕婦，一旦錯誤的建議使患者錯誤人工流產，必然會給受孕不易的患者帶來很大傷害。因此，我們的醫生要隨時根據權威的書籍或其他途徑更新自己的知識，才能最好地保護患者，避免醫療糾紛。

鏈接1：反應停事件

1959年，德國（西德）各地出生了多個手腳異常的畸形嬰兒。倫茲博士對這種怪胎進行了調查，發現畸形的原因是催眠劑反應停。這種嬰兒手腳比正常人短，甚至根本沒有手腳。截至1963年在世界各地，如德、美、荷蘭和日本等國，共誕生了12000多名這種形狀如海豹一樣的嬰兒。

鏈接2：常見孕婦禁用藥物

ACE抑製劑氨基蝶呤　雄激素　白消安

華法令　環磷醯胺　丹那唑　己烯雌酚

乙醇　依曲替酯　異維甲酸阿維A酯

卡那黴素　鋰製劑　他巴唑　苯妥英

放射性碘　鏈黴素　他莫昔芬四環素

沙利度胺維甲酸　三甲雙酮丙戊酸