脾臟損傷

根據脾臟損傷病，傷脾損傷、醫源脾損傷脾損傷類，%脾臟損傷傷引，醫源脾損傷脾臟損傷足%。

（）傷脾損傷：按致傷因素不同，外傷性脾損傷可分為開放性脾損傷和閉合性脾損傷兩類。①開放性脾損傷：多由划刺、子彈貫通和爆炸所致。往往合併其他臟器的損傷，戰時尤其常見。②閉合性脾損傷：又稱鈍性脾損傷，多發生於交通事故，其次是墜落傷、左胸損傷和左上腹挫傷等。兒童以腹部外傷為主。

（）脾損傷：有病理脾和正常脾自發性破裂之分，以前者多見，如瘧疾脾或充血性脾腫大等。上述脾臟的原有疾病可作為自發性脾損傷的內因，而輕微的外傷，甚至日常活動都可能是自發性脾損傷的誘因。如發熱、勞累、咳嗽、嘔吐、性交、突然轉身、分娩等都可能促發自發性脾損傷。

（3）醫源性脾損傷：可歸納為以下幾種病因，①手術中損傷：是醫源性脾損傷的最常見原因，較多發生於靠近脾臟的器官和組織的手術，以胃部、結腸、腎臟手術多見。②侵入性操作和治療：如脾臟穿刺活檢、經脾穿刺肝門靜脈造影、脾動脈栓塞等。由於這些病人的脾臟本身存在脾充血腫大、凝血機制差等病理改變而易引起脾損傷。

病理：脾破裂大多是沿著脾段的邊緣裂開，以脾臟的下級最常見，這是因為脾臟下級受肋弓的保護較差，而脾臟質地脆弱，易受損傷。脾損傷多不累及脾門部的主要大血管，如果破裂創口是沿著脾段方向，則少有脾段血管斷裂，出血緩慢且持續時間短。如果裂口橫過脾段，則血管受損較重，出血量大，持續時間長。如果涉及脾蒂和脾門的損傷，則短時間內就會大量出血，出現失血性休克，危及生命。

1.中央破裂：指脾實質中央區破裂，多為局限性出血，常無明確失血表現。這類脾破裂的預后①出血不止，血腫不斷增大，最終造成破裂；②血腫繼發感染；③血腫吸收自愈。

2.被膜下破裂：指脾被膜下實質裂傷，但被膜保持完整，多於包膜下形成張力性血腫。臨床可暫無明確腹腔出血表現，且左季肋區疼痛亦可不明顯，因此不易察覺。如果出血停止，可逐漸吸收，纖維化而自愈。但若出血持續，則可能造成脾破裂，導致大出血，而使病人和醫生措手不及。

3.真性破裂：是指脾臟實質和被膜同時裂具有典型的腹腔內出血表現。是臨床上最為常見的一種類型，嚴重者短時間內致人死亡。

4.遲發性破裂：中央破裂和被膜下破裂可繼續發展而致使實質及被膜被脹裂，即成為真性破裂。

國內外對於外傷性脾破裂的分級方法多達幾十種，這些分級系統都是在實踐的基礎上總結而成的, 各自從不同的側面、不同程度地反映了脾破裂的特點和規律, 很具有科學性和實用性。我國學者六屆全國脾臟外科學術研討會上討論通過的“脾臟損傷程度分級”具有簡單, 實用。據此可迅速判斷脾損傷的級別；概括全面，涉及從被膜到實質、從分支到主幹

血管的所有損傷；適應我國目前常見的脾損傷機制的特點。已被國內廣泛採用。該分級標準具體為：脾破裂分級Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主幹受損。

（1）癥狀：①低血壓和失血性休克：隨著失血量的增加，患者會出現煩躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮膚蒼白、四肢冰冷等失血性休克癥狀。體格檢查會發現患者的血壓進行性下降、脈搏快而弱等。在創傷后應激狀態和合併其他臟器的損傷對脈搏和血壓可能會有影響。如合併十二指腸破裂。腹膜受到十二指腸漏出的消化液刺激，早期出現低血壓、脈快等表現，經過短時間可好轉，但隨即又會出現惡化；②腹痛：是最常見的癥狀，多因外傷所致的腹部軟組織損傷等引起，而脾臟損傷所致的脾被膜感覺神經刺激常不能引起患者的重視。如傷情嚴重者突發劇烈的腹痛，自左上腹擴展至全腹，此系脾破裂出血的擴散對腹腔產生刺激所致，提示病情嚴重，結局不良。③噁心、嘔吐：較常見，尤其是發病初期。主要是由於出血刺激腹膜自主神經所致。如果癥狀明顯加重，還提示可能合併消化道穿孔、腹膜炎。④腹脹：多因出血所致。少量出血早期可能沒有明顯的腹脹，但隨著時間的延長，由於腹膜炎出現，可導致腸麻痹而加重腹脹。

（2）體征：病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現為腹脹，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時腹部有移動性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時Douglas窩飽滿。有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。

（3）延遲性脾破裂：脾臟被膜下破裂形成的血腫和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹而形成局限性血腫，可在36-48小時衝破被膜和凝血塊而出現典型的出血和腹膜刺激癥狀。再次破裂一般發生在2周內，少數病例可延遲至數月以後發生。

外傷性脾破裂診斷一般不難，根據外傷史、臨床表現以及腹腔穿刺的結果，正確率高達90%,然而出血量少，癥狀輕微的脾臟損傷易被忽視。另外，外傷所致的多發性臟器損傷的癥狀也不易同脾臟破裂區分。自發性脾損傷雖然和外傷性脾損傷的臨床表現相似但由於沒有明顯的外傷史而常不能在術前確診。因此在病情允許的情況下，應行B超、CT等影像學檢查，進一步診斷，動態觀察脾臟損傷的程度和範圍。應當指出的是，這些客觀指標，對臨床分型分級、制定治療方案和療效評價也有重要的意義。

1.實驗室檢查：脾破裂出血時血常規紅細胞計數、血紅蛋白等呈進行性下降，白細胞可略微升高，其他檢查如電解質、凝血功能、血型、澱粉酶等雖對診斷無特異性，但也應作為腹部外傷的常規檢查，助於鑒別診斷其他合併傷，判斷病情。

2.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：屬侵入性檢查，陽性率90%以上，且對於診斷腹腔內有無臟器損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助。如抽出液體為新鮮不凝血或血性液體，證明腹腔內臟器出血，如果抽出液體混濁則是胃腸破裂的特徵。

3.超聲檢查：是首選方法，具有無創、經濟、快捷等優點，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。助於觀察脾臟損傷的程度、分型等，可以幫助動態觀察病情的發展。

4.X線檢查：有助於判斷腹腔內出血的情況和有無合併胃腸道等空腔臟器的損傷。

5.CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態和解剖結構，對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。

6.核素掃描可採用99m鍀膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷，方法安全。

7.選擇性腹腔動脈造影這是一種侵入性檢查，操作較複雜，有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性頗高，能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用於傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

8. 磁共振成像：一般不用於急診診斷，僅限於病情穩定、診斷困難的患者。在檢查出血和血腫方面有優勢。

9.腹腔鏡檢查：診斷困難而剖腹指征不明確者可採用，可同時作為一種治療手段。

10.診斷性剖腹探查術：少數病例既不能排除外腹部損傷，又不能進行特殊檢查，病情有逐漸惡化趨勢，為了明確診斷和及時治療而採用。

1. 肝破裂：在各種腹部損傷中佔15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。

2.左腎破裂：主要表現為左腰部疼痛，偶爾可以在左腰不摸到包塊，腰肌緊張，常有血尿，X線有助於鑒別，腎盂造影可以確定診斷。

3.胰腺損傷：多發生在胰腺體、尾部損傷，血、尿澱粉酶升高可助於鑒別。

需要強調的是，上述的這些損傷有時可與脾損傷同時存在，因此證實有上述損傷存在時並不能排除合併脾損傷。此外，腹腔內惡性腫瘤破裂出血或異位妊娠（宮外孕）破裂出血也常需與脾破裂鑒別。

近年來，隨著對脾臟功能的深入認識以及超聲、CT等現代影像技術的提高和普及，診斷觀念也發生了相應的變化，現代脾臟外科的觀念已經形成，不再一味地切除脾臟，而是在遵循“生命第一，保脾第二”原則的基礎上，採用個體化的治療原則，輕度損傷可以保守治療，而較重的損傷則需要及時有效的手術治療，手術治療亦須根據患者的具體情況，選擇最適合的術式。

( non-operative management, NOM)：

NOM的適應證: 擬實施NOM 者一般應滿足以下條件:① 單純性脾破裂。②傷后血液動力學穩定, 輸血量不多於2-4 單位。③非開放性損傷。④病人年齡< 50 歲。⑤臨床癥狀逐漸好轉。從國外的經驗看, NOM 的適應證現在有逐漸拓寬的趨勢：病理性脾破裂、開放性脾外傷以及高齡病人都可經NOM 而痊癒。作為選擇治療方法的直接證據,CT 所提供的影像學資料受到廣泛的重視。我們認為, 在具體條件下, 由於醫生對監測指標的把握因人而異，不同年齡和體質的病人對同一N OM 措施的反應也不盡相同, 因此, 在臨床工作中還要在遵循總體原則的前提下堅持“個體化”方案, 過分依賴任何量化指標都並非明智之舉。

NOM的具體措施: 目前, 國內外施行的NOM的具體措施大致相同, 包括絕對卧床休息、嚴密的ICU 監護、禁食、液體治療、使用止血藥物、預防性應用抗生素及CT 或超聲隨診等。治療失敗多發生在96小時以內, 但出現在6-20天者亦並非罕見。失敗的原因可為延遲出血、繼發感染等。延遲性脾破裂一般發生在傷后2周以內。所以，非手術治療期間應嚴格卧床休息2周以上，非手術治療期間應避免咳嗽、大便用力等增加腹壓因素，避免劇烈活動6-8周，避免肢體接觸性體育運動至少6個月或直到CT顯示陳舊病灶被完全吸收。在觀察期間發現以下情況之一者, 宜中轉手術: ①腹痛和/或局部腹膜刺激征持續加重；②24小時內輸血量> 4 單位而生命體征仍不穩定；③紅細胞壓積持續下降而通過輸血仍不能得到迅速糾正；④通過觀察不能排除腹內其它臟器的損傷。

選擇性脾血管栓塞療法：是另一種行之有效的微創手段。其適應證比較廣泛, 對某些涉及脾門區和脾蒂血管的損傷也有較好的效果, 但術前需要維持病人的生命體征基本穩定和排除嚴重的脾外器官的損傷。其優點在於:①具有微創治療的一般特點, 創傷小、恢復快；②診治並舉。脾動脈造影可明確出血的部位、程度和速度, 若結合CT則更能獲得全面的傷情評估。栓塞止血后, 可再次造影以明確止血效果；③由於脾臟具有雙重血運, 栓塞后, 壞死脾組織可以再生, 脾臟功能保存良好。

手術治療的適應證: Powell等提出的脾破裂手術治療的適應證現仍具有一定的代表性, 它包括血液動力學不穩定、腹腔內脾外臟器損傷、ISS( injur y severity score) > 15、成人AAST 分級> III、CT 顯示腹腔大量積血、活動性出血以及高能量創傷( highenergy mechanisms) 等指標。Cathey 等建議有以下情況者也應剖腹探查: 收縮壓< 100mmHg、脈搏> 100 次/min、紅細胞壓積< 30、PT >13秒、意識不清、高齡等。

手術治療方法:自上世紀70 年代以來, 在脾破裂治療的過程中, 行脾切除的指征開始受到嚴格的限制; 而保脾手術則方興未艾, 並呈現出多樣化和微創化的趨勢。每種術式都有各自的適用範圍, 如何進行合理的選擇就成為臨床工作中新的課題。我們根據脾臟損傷程度分級提出了相應的治療方案, 並在大量的臨床實踐中證明了其可行性: Ⅰ級: 非手術治療, 粘合凝固止血, 縫合修補術;Ⅱ級：縫合修補術, 脾部分切除術, 破裂捆紮術, 脾動脈結紮;Ⅲ級: 脾部分切除術, 脾動脈結紮;Ⅳ級: 全脾切除+ 自體脾組織移植。實施保脾性手術時, 有以下兩點應予注意: ①必須遵循保脾四原則。即先保命后保脾、年齡小優先考慮保脾、根據具體情況選擇術式以及各種術式的聯合應用；②重視各種術式的技術要點。對於脾斷面的處理, 我們有比較成熟的經驗: 可採用縫合加網罩壓迫包裹、填塞止血、膠粘法、物理止血以及綜合無血術野技術等。。脾切除后自體脾片移植的方法很多。我們經過觀察證實, 去被膜小脾塊網膜囊內自體脾組織移植能最大限度地維持脾臟功能, 比國外報道者早2-3個月發揮功能, 現已成為規範化術式。另外, 重度的脾裂傷出血可能較快、較多, 可先行脾動脈結紮為其後的操作創造條件。尚有應用帶血管蒂自體部分或半脾異位移植治療嚴重外傷性脾破裂的術式, 但開展很少。醫源性脾損傷也應採用上述分級方法決定相應處置，在不顯著延長手術時間和影響預后的前提下，應貫徹盡量保脾的原則。

幾種手術治療方法的簡介：

①局部粘合劑：主要應用於Ⅰ級脾損傷，也可用於脾修補術和部分脾切除術輕度滲血。

②局部凝固止血：凝固方法較多，有激光、紅外線、高熱空氣等，可先採用凝固方法處理創口，在局部塗抹生物材料，效果較好。

③脾動脈結紮：脾動脈結紮並不至引起脾臟的壞死。目前該術式主要應用於脾損傷出血的治療，與其他保脾手術聯用效果較好。特點是保留了脾臟的完整結構。通過結紮脾動脈主幹，減少了脾臟的血流量，同時縮小了脾臟的體積和張力，利於縫合和修補脾臟。

④脾破裂縫合修補術：屬保脾手術，技術較簡單，在條件具備、手術適應證符合時，應首選。

⑤部分脾切除術：適用於Ⅲ級脾破裂，損傷受局限，單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除後有半數以上的脾實質能保留者。

⑥全脾切除術：國內採用較為廣泛，儘管已經認識到脾切除術後會帶來一系列不良後果，但是這一經典術式仍然具有不可替代的優勢，其具有止血迅速徹底，適應證廣泛等特點，在一些特殊情況下，仍然是唯一的選擇。

⑦全脾切除術+自體脾組織片網膜囊內移植術：自上世紀80年代開始，已經被普遍認為是全脾切除術后彌補脾功能的有效方法。既滿足了迅速切脾控制出血，確保患者生命安全的需要，又能安全可靠的補償脾臟功能。

⑧帶血管蒂的自體脾組織移植：該手術難度較大，但是手術效果可靠，術后脾功能恢復快，在滿足適應證和技術要求的條件下，不失為一種較好的治療措施。

脾臟損傷病人的預后取決於脾損傷的程度、診斷是否及時和出血速度、失血量的多少、合併傷的輕重等。認真的術前準備、精細的手術操作和保留脾組織的量對預后也有一定影響。脾破裂如不及時治療，90%以上由於失血性休剋死於心臟、肺、腎等重要器官的衰竭。國內脾損傷的死亡率為5%，合併臟器損傷越多死亡率越高。

脾損傷患者除全脾切除術後患者，應遵循一般術后飲食及注意事項外，對於接受非手術治療的患者還應當注意如下方面：①保持心情平和，避免情緒激動，遵醫囑卧床休息；②出院后如出現嘔吐、腹脹、腹痛、發熱等不適癥狀，應隨時來醫院就診；③注意休養和飲食，禁煙酒，進食清淡、易消化的食品，避免暴飲暴食；④便秘者，注意通過調整飲食、保持大便通暢，無效者可適當口服緩瀉劑，避免用力排便。

脾臟損傷的主要併發症為腹腔內出血、繼發脾囊腫、脾膿腫以及手術相關的併發症，如術后出血、腹腔感染、肺感染、胰瘺、脾熱和脾切除術后兇險性感染等。

對於外科醫生和脾臟損傷的患者說，最大的問題無外乎保脾與否和手術方式的選擇。筆者認為，進行脾保留手術應該遵循以下原則：①先保命再保脾；②年齡越小越優先選擇保脾；③根據脾臟損傷的程度、類型選擇最適合術式；④必要時聯合應用幾種術式更為安全；⑤脾保留手術后要注意嚴密觀察和隨訪患者；⑥遇有老齡患者、主要器官功能低下或障礙、嚴重感染、腹部複雜多發傷、凝血酶原時間延長者，為避免造成意外，可以考慮脾切除術。