脾切除

人體的脾臟位於腹腔左上方，與第9-11肋相對，長軸與第10肋一致。脾可分為光滑隆凸的膈面、和凹陷的臟面兩面。臟面前上方與胃底相連，後下方與左腎和左腎上腺相連。神經、血管自臟面中央的脾門處出入脾臟。脾臟除與胰腺連接處和脾門處外，均被腹膜包裹。腹膜鄒襞形成的韌帶對脾起了支持和保護的作用。

脾臟在活體時為暗紅色，上緣較銳，有2-3個切痕，而下緣則相對鈍厚。脾質脆而軟，受暴擊后易破碎。成人的脾臟重約150-200克。正常情況下，脾無法被觸及，腫大的脾則容易被觸到。

脾的組織中有許多稱為“血竇”的結構，平時一部分血液滯留在血竇中，當人體失血時，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補充血容量。血竇的壁上附著大量巨噬細胞，可以吞噬衰老的紅細胞、病原體和異物。

脾臟

脾臟是機體最大的免疫器官，佔全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機制發揮抗腫瘤作用. 脾臟切除導致細胞免疫和體液免疫功能的紊亂，影響腫瘤的發生和發展。

脾的腫大對於白血病、血吸蟲病和黑熱病等多種疾病的診斷有參考價值。

促吞噬素(Tuftsin) Tuftsin是美國Tufts大學教授Najjara於1970年首次發現的一種四肽物質，當前已知脾臟是體內Tuftsin的唯一來源。Tuftsin作為一個參與免疫調節的體液因子，具有顯著的抗腫瘤作用，通過激活多核白細胞、單核細胞、巨噬細胞，提高他們的吞噬、遊離及產生細胞毒的功能，增強機體細胞免疫功能。除此之外，脾臟還產生其他多種免疫因子，促進吞噬作用，清除體內外抗原，這是切脾后兇險感染綜合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手術的理論依據.

脾臟(2張)

B淋巴細胞約佔脾內淋巴細胞總數的55%，在腫瘤抗原刺激下轉化為漿細胞，繼而分泌特異性抗腫瘤的免疫球蛋白IgG，且具有抗原提呈能力。研究發現，脾臟切除后，機體免疫球蛋白含量異常且血清IgM水平明顯下降，從而影響腫瘤的發生、發展.

T淋巴細胞脾臟擁有全身循環T淋巴細胞的25%，直接參與細胞免疫，並對外周血中T細胞亞群的分佈有重要調節作用。脾臟對T淋巴細胞免疫的調節作用是腫瘤免疫的一個重要環節。脾臟切除后，外周血T淋巴細胞亞群發生改變，輔助性T淋巴細胞的(Th)數量減少，抑制性T淋巴細胞(Ts)數量相對增高，導致腫瘤免疫抑制.

巨噬細胞脾臟中大量的巨噬細胞具有強大的吞噬抗原顆粒的作用，還可作為抗原提呈細胞(APC)，調節和增強免疫應答。除自身能釋放腫瘤壞死因子(TNF)、 IFN、IL-1等活性物質直接參於抗腫瘤作用外，還能調節細胞毒素T淋巴細胞(CTL)、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)細胞的抗腫瘤作用，具有廣泛的免疫感應及效應功能.

樹突狀細胞(DC)、自然殺傷(NK)細胞和LAK DC具有比巨噬細胞更強的抗原提呈能力，作為APC參於細胞免疫和體液免疫。LAK細胞對自體或異體的腫瘤細胞均有很強的殺傷作用，能非特異性地殺傷多種對NK細胞、CTL不敏感的腫瘤細胞，在抗腫瘤中也發揮著重要作用。

脾臟是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。它生在腹腔左上方，質地比較脆，容易外傷。一般來講，脾臟有三大功能：

首先它是人體的“血庫”，當人體休息、安靜時，它貯存血液，當處於運動、失血、缺氧等應激狀態時，它又將血液排送到血循環中，以增加血容量；

其次，脾臟猶如一台“過濾器”，當血液中出現病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉；

此外，脾臟還可以製造免疫球蛋白、補體等免疫物質，發揮免疫作用。脾是血循環中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細胞，特別是紅細胞和血小板。因此，脾功能亢進時可能會引起紅細胞及血小板的減少。脾臟還有產生淋巴細胞的功能。

脾切除術後患者免疫功能低下，並終身增加對嚴重感染的易感性，易發生急性暴發性感染(OPSI)、敗血病和腦膜炎。嬰幼兒脾切除術后更易發生感染性併發症。脾切除后要注意加強防止感染，包括保暖、飲食衛生、個人衛生、適當鍛煉等等。脾臟不是唯一的免疫器官，術后通過一段時間的調整，機體免疫能得到一定恢復，它的部分免疫功能會被其它免疫器官替代，當然，完全恢復如常人不太可能。

1.脾外傷　左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂，自發性脾破裂，以及手術中損傷等，均可引起致命的大出血，須立即行脾切除術止血，挽救生命。　2.遊走脾（異位脾）由於脾蒂過長，脾可過度活動而成遊走脾。甚至出現脾蒂扭轉，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉與否，均應行脾切除術。　3.脾局部感染　脾膿腫常發生在膿毒血症后，如膿腫局限在脾內，可行脾切除術，如膿腫周圍炎症已波及脾臟四周，則僅能作引流術。局限性脾結核，也可行脾切除術。　4.腫瘤　原發性腫瘤比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應行脾切除術。轉移性腫瘤較多見，大多數已廣泛轉移不適宜手術。　5.囊腫　上皮性、內皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲病），均易繼發感染、出血、破裂，應予切除。　6.胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結腸脾曲部癌行根治切除術時，無論有無脾的轉移，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結，均應行脾切除術。特別是腫瘤與脾有粘連時，更應一併切除脾臟。　7.肝內型門靜脈高壓症合併脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓症，如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應行脾切除術。　8.其他脾功能亢進性疾病　①原發性血小板減少性紫癜，適於年輕病人，首次發作，經藥物治療半年不愈；慢性反覆發作者；急性型，藥物治療后不能控制出血（兒童宜在1～2周內手術）和早期妊娠的病人（4～5個月內手術）。②先天性溶血性貧血，適於藥物（激素）治療后1個月內不見效者；長期用藥發生嚴重副作用，無法繼續用藥者。術前應行放射性51鉻肝脾區測定，表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術；如肝為紅細胞主要破壞場所時，則不宜手術。③原發性脾性中性白細胞減少症。④原發性全血球減少症。⑤再生障礙性貧血，適於藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（周圍血內網織紅細胞檢查多次為零者不宜手術）。⑥後天性溶血性貧血（選擇性病例）。

1.緊急手術　當脾破裂時須緊急手術時，應在術前準備的同時防治失血性休克，使手術在最短的時間內施行。嚴重脾破裂的病人，由於大量內出血，多伴有失血性休克，需大量快速輸血，必要時可行動脈加壓輸血，並充足備血。同時應注意其他臟器的多發性損傷，並給予處理。術前應作胃腸減壓，以免胃膨脹，妨礙顯露。還應給予足量的抗生素，以預防感染。當術前準備基本完成，手術器械備齊后，就應在抗休克治療下，儘早手術止血，不應等待休克糾正。

2.擇期手術　除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查（包括血紅蛋白測定、紅細胞計數、白細胞總數和分類、血小板計數、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等）。術前應作胃腸減壓，對於食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術前還應適量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

1.體位　平卧位，左腰部墊高。

2.切口　脾臟腫大不顯著時，常採用左上腹正中旁切口或經腹直肌切口，操作方便，並可向上延長，充分顯露常有粘連的脾上極。當脾較大或估計粘連較重時，可採用左上腹l形切口或在上述切口的基礎上補充作橫切口，以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。

3.檢查　擇期手術進入腹腔后，需檢查的項目有：①肝：大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓症的，故應常規檢查肝。如肝已萎縮，屬晚期病變，就應盡量減少手術操作，減輕病人的負擔。必要時切取肝活組織，作病理切片檢查。②脾：主要了解脾臟的大小和周圍（尤其是與膈肌）粘連的情況，有助於防止分離粘連時出血。此外尚需了解副脾的位置和數目。③腹部其他情況：如腹水的多少，膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。

4.結紮脾動脈　對於脾臟較大者，應結紮脾動脈，使脾縮小，便於操作，減少血液的丟失，使脾內大量的血液流入循環血內，成為最好的自體輸血。操作時，先切開胃結腸韌帶和胃脾韌帶[圖1 ⑴ ⑵]，一一結紮韌帶中的血管，進入小網膜腔，顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈，並在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分，切開后腹膜，用直角鉗仔細分離出脾動脈，並繞以粗絲線結紮[圖1 ⑶]。結紮脾動脈時須扎兩道（兩道相距0.5cm左右），結紮不要過緊，以能閉合管腔為度，以免撕裂動脈壁；但也不能太松，以免起不到阻斷血流的作用[圖1 ⑷]。此外，還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。

5.分離脾臟　當脾動脈血流阻斷後，將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上，一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開，結紮、剪斷附著在脾下極的脾結腸韌帶[圖1 ⑸]。再將脾拉向內側，剪開、結紮脾腎韌帶[圖1 ⑹]。此時脾已大部分離，即可用右手伸入脾上極的後方，抓住脾臟向下內方柔緩牽拉旋轉，將其輕輕托出；另一隻手可協助托絀上極[圖1 ⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離，如粘連帶較粗時，應用止血鉗鉗夾、切斷並結紮，即可將脾托出[圖1 ⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時，最好在直視下進行，否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管，招致出血。

6.切除脾臟　將脾托出切口外面，即刻向脾窩內堵塞大紗布墊，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然後清理脾蒂周圍的結締組織，將脾門動、靜脈分別結紮切斷（近端血管需結紮加縫扎）。如脾較大，脾蒂較厚，則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠端兩把鉗間切斷，在餘下兩把止血鉗近端用粗絲線結紮，然後再在兩把鉗間縫扎一道[圖1 ⑼]。如血管較粗，則可將脾動、靜脈分別結紮處理。在處理脾蒂時，應注意避免損傷胰尾。

將切除的脾放置在無菌漏鬥上，任脾內血液自然流入含有抗凝保養液的貯血瓶中，備自體輸血用。

7.止血、檢查　脾切除后（特別是門靜脈高壓症脾切除后），腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處，常有撕裂的曲張靜脈滲血，造成術后膈下積血、繼發感染和膈下膿腫，故術中出血點要一一結紮止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處，要用左手將胃向右側推開，再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外，還需將胰尾部創面縫合，並用后腹膜縫合覆蓋。然後將大網膜放在左腎區和脾窩內，以建立側支循環，還有利於結腸脾曲的複位。

有門靜脈高壓症的病人，在脾切除之後，需再測一次門靜脈壓力，和術前對比，以估計療效。

8.引流、縫合　由於病人肝功能較差，凝血功能不佳，即使術中止血徹底，術后仍有可能發生創面滲血，甚至術后發熱和膈下感染，應在脾窩處和胰尾處常規放置引流物。

一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管，胰尾處放香煙引流，均自切口旁另戳創口引出，注意引流口要寬鬆。雙腔管引流可酌情放置較長時間[3～5日]，必要時可安置負壓裝置，術后持續吸引，以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術后24～48小時拔除[圖1 ⑽]。如術中滲血嚴重，可於關腹前向脾窩內置入卡那黴素或慶大黴素，術後繼續通過引流管注入上述抗生素2～5日，對預防膈下感染效果很好。

切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多，可於皮下放膠皮片引流，術后24～48小時拔除。

1.觀察有無內出血，常規測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應及時輸血補液，如確系持續性大出血，則應考慮再次手術止血。2.脾切除術對腹腔內臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術后發生胃擴張。術后2～3日再恢復進食。3.很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術后應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時採取相應的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發生。5.術后常規應用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時測定血小板計數，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發生脾靜脈血栓，如再出現劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療。

1.腹部併發症　①出血：術后遲發性腹內出血常發生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對於這些病人應在術前、術后採取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發於膈下積血的病人。術后3～4日後，體溫又復升高者，要高度警惕，及時詳查。如已形成膿腫，應及時切開引流。③術后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴重，常由於術中損傷引起。對於有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應及時測定胰澱粉酶，以明確診斷，及時處理。

2.肺部併發症　肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發生。如有左側胸腔反應性積液，應疑有膈下感染，但亦可為肺部併發症所致，應及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治。

3.其他併發症　①脾靜脈炎：術中結紮脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產生血栓，如併發感染后常出現高熱、腹痛和敗血症等癥狀，應注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由於脾切除術后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術后黃疸和肝昏迷：多發生在肝硬變的病人，一般預后較差，應提高警惕，及時防治。

1 護理方法

1.1 術前護理 患者一到院，接診護士穩、准、快地將傷員送入搶救室，協助醫師全面檢查，儘快做出診斷。同時立即開通靜脈通道，補液、糾正電解質紊亂，積極抗休克。一旦確診，快速做好各種術前檢查及術前準備、配血並做好輸血準備，及時送手術室。同時安慰患者及家屬，做好心理護理，穩定情緒，以取得配合。有合併傷者視病情給予處理。

1.2 術后護理 精心護理、嚴密觀察BP、P、R、瞳孔及腹部情況，定期翻身，預防褥瘡的發生。保護好各種留置導管，防止脫落、摺疊和感染，認真記錄出入量，有異常及時報告醫師。

1.3 結果 本組15例除1例死亡外均治癒出院。術后恢復順利，切口甲級癒合，無持續高熱、再次出血發生，無切口感染、褥瘡發生，平均住院2周。

2 護理討論

2.1 術前建立靜脈通道，止血、補液、糾正電解質紊亂 及時有效的處理是挽救患者生命的關鍵。

2.2 積極抗休克 立即中等度持續吸氧，心電循環監測，密切監測生命體征，每15min測P、R、BP 1次並觀察瞳孔及意識變化。

2.3 患者麻醉清醒后及時開展心理護理 患者對突發的意外傷害毫無思想準備，難以接受這種刺激和打擊。容易產生焦慮、急躁、恐懼等一系列的心理反應，情緒波動大。在護理中，要善於和患者交談，利用溝通技巧，對其進行心理疏導，提高應對能力和患者的承受能力，使患者一直處於最佳治療狀態。

2.4 加強各項基礎護理 保持皮膚清潔，床單整潔乾燥，做好皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡，並給予飲食指導。

2.5 引流管的護理 脾切除術後患者均帶有各種引流管，應妥善固定，防止脫落，常規護理術后引流管接好無菌引流袋，同側引流管連接到同側，保持引流管通暢，經常擠壓引流管，防止凝血塊等阻塞引流管，術后早期密切觀察各種引流管引流液的顏色及引流量，及時準確記錄24h引流量。如腹腔引流物為血性液體，顏色鮮紅而且進行性增加則高度懷疑腹腔內再次出血，應立即通知醫師及時搶救。

2.6 膀胱沖洗 在無菌操作下進行膀胱沖洗，沖洗液可用生理鹽水250ml加慶大黴素8萬u或甲硝唑100ml每日1次，防止尿路感染。

2.7 切口護理 注意觀察傷口是否乾燥，有無滲血滲液。切口敷料有滲血滲液情況，及時通知醫生給予處理。

2.8 疼痛的護理 手術切口大，術后切口疼痛較劇烈，肢體活動受限易使患者產生焦慮憂鬱的心理反應，我們經常和患者交談，分散患者的注意力，有時能緩解患者疼痛。對痛閾低的患者，必要時遵醫囑，適當應用鎮痛措施，如使用止痛泵等。

2.9 休息 脾切除術后應絕對卧床休息半月，避免不必要的活動。故應對患者做耐心解釋：劇烈活動會影響傷口癒合，甚至有導致大出血的可能。並協助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。

3 健康指導

出院后要注意休息。加強營養，加強鍛煉，促進康復，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，應及時就診。