雙相

雙相情感障礙，簡稱雙相障礙(BPD)，是針對單相情感障礙(重性抑鬱)而言。DSM－IV和ICD－10將二者並列為兩種主要心境障礙。單、雙相概念首先由Leonhard(1957)從遺傳學角度提出，並於1980年納入DSM－III分類體系。

和單相抑鬱一樣，雙相情感障礙是精神科常見病，多發病，具有高患病率（0.5%～1.5%)，高複發率(90%病人多次複發)，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25%～50%自殺未遂，11%～19%自殺身亡)和高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)特點。

其診斷、分類和防治是現代精神病學中最複雜最困惑的疾病。給病人，家庭和社會都帶來沉重的負擔，成為當今全球最熱門和最主要的精神衛生問題，也是對精神病學嚴峻的挑戰。今就雙相障礙分類、診斷和治療簡述如下。

早在1978年Angst按躁狂、抑鬱癥狀嚴重程度分為三類：（1）Md(躁狂重，抑鬱輕，即今天的BPD1); （2）Dm(抑鬱重，輕躁狂，即今天的BPD11); （3）MD(躁狂、抑鬱癥狀均重，需住院，也屬於BPD1)。也有分為6種亞型的(表1)，多數只分為BPD1，BPD11，環性心境障礙和未定型4種。

按發作頻率可分為快速循環型(發作≥4次/年)，超快速循環型(≥4次/月)。

表1 雙相障礙的分型

分 型 特 征 DSM-IV診斷

BPD I 躁狂+抑鬱 BPD I

BPD II 輕躁狂+抑鬱 BPD II

BPD III 環性人格 環性心境障礙

BPD IV 抗抑鬱葯誘發躁狂或輕躁狂 物質誘發心境障礙

BPD V 抑鬱+雙相家史 重性抑鬱(或假性單相抑鬱)

BPD VI 躁狂無抑鬱發作(單相躁狂) 未加標明心境障礙

Klerman G. 1987

如果在一次發作中躁狂和抑鬱癥狀共存，即有經典躁狂癥狀，又有明顯焦慮、抑鬱、心境惡劣，則稱之為混合狀態(混合性躁狂，心境惡劣性躁狂或易激惹性躁狂)。歷史上有躁狂性木僵，病人呈運動性遲滯，刻板，緘默，但心境高漲。觀念飄忽的抑鬱，病人心境抑鬱，但思維加速，有觀念飄忽的描述。多出現在躁狂和抑鬱轉型或過度期間，往往與疾病嚴重程度相關。臨床更常見的是病人興奮多動，但心境是低沉而憂鬱的，單獨發生，自始至終均有此混合癥狀。值得注意的是躁狂時出現一過性心境低沉十分常見，但混合狀態最常見於躁狂和抑鬱癥狀持續存在的病例。

約10%～20%病人既符合躁狂診斷標準，又出現一個或多個精分“一級癥狀”(如評論性幻聽，思維影響，被動體驗等)，按研究用診斷標準應診為分裂情感障礙、躁狂型。按DSM－IV被診為躁狂，伴精神病性癥狀。如幻覺妄想與心境高漲一致，被診為躁狂，伴心境協調的精神病癥狀。不協調的被診為躁狂，伴與心境不協調的精神病癥狀。

雙相障礙診斷除依據橫斷面精神癥狀外，縱向病史和家史也頗重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽視其輕躁狂史。因此，不僅要詳細詢問病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有過輕躁狂，否則常誤診為重性抑鬱。這種鑒別具有極大治療和預后意義。

如前所述BPD含多種複雜癥狀，病程又變化無常，除易造成誤診外，也給治療帶來困難。

1 治療原則和目標

（1）明確診斷，排除繼發性障礙，及時掌握病情變化，調整治療方案。

（2）以心境穩定劑(MS)為主，輔以抗精神病葯，抗抑鬱葯或BDZ。沒有一種葯能全面有效控制/預防BPD所有癥狀，多數病人需聯合用藥。

（3）以全面、持續癥狀緩解為目標，長期維持治療是必需的。

（4）除急性控制癥狀和防止複發外，更應力求恢復社會功能和提高生活質量。

（5）強化心理治療，減少心理應激因素。

（6）難治和病情嚴重，強烈自殺意念和行為者可優選ECT。

2藥物治療

（1）心境穩定劑：既往稱抗躁狂葯，對心境的兩極有雙向調節作用，既能急性治療躁狂，也能急性治療抑鬱；具有穩定心境作用，維持治療可預防複發；不惡化癥狀，不加劇發作頻率。

①鋰鹽:是經典抗躁狂葯，有很多對照研究證實，對急性躁狂，抑鬱治療和維持治療都有效，對混合，快速循環效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，應注意藥物監測；

②抗癲癇葯：

a. 第二代抗癲癇葯：卡馬西平和丙戌酸鹽對快速循環和混合躁狂效果優於鋰。毒副作用多，有的較嚴重，如對肝損害，胰腺炎，粒缺，剝脫性皮炎等；

b. 第三代抗癲癇葯：近年來相繼問世並用於精神科臨床，比較看好的有批吡酯(妥泰)，為廣譜高效抗癲癇葯，很多個案，開放和對照研究證實對躁狂的效果，尤其難治病例。可單用，一般和MS聯用。突出優點是不引起體重增加，甚至可減輕體重。

（2）苯二氮卓類：常用勞拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，鎮靜作用強。可用於明顯焦慮，激越，攻擊，躁動，失眠病人。僅供臨時短暫使用。

（3）抗精神病葯：在引入鋰鹽之前，躁狂治療一直用抗精神病葯，最早用氯丙嗪，以後使用更多的是氟哌啶醇，一度成為抗躁狂首選葯，但錐體外反應大是其缺點。

上世紀90年代一批新型抗精神病葯上市，躁狂治療又有了很大進展。眾多的新葯中以維思通，奧氮平研究的較多，大量研究結果證實對躁狂有效。據報道1999～2001年全球新型抗精神病葯處方中，70%用於包括BPD在內的非精神分裂症病人。這些葯共同特徵是相對傳統抗精神病葯而言EPS少，耐受性好，作用廣譜，療效好。

新型抗精神病葯治療BPD有以下優點：

①比MS更快，能更有效控制急性興奮癥狀；

②本身具有心境穩定作用，對躁狂和抑鬱都有效，反映在治療精分時PANSS焦慮抑鬱評分減少，其抗躁狂和抗抑鬱作用度認為與其D2，5-HT2拮抗藥理作用有關。有人甚至提出是MS合格的候補藥，至少是MS理想的補充；

③耐受性好，毒副反應小，有效劑量下EPS少；

④可改善認知功能；

⑤也可用於維持治療，預防複發。

近年，有關維思通治療BPD的文獻日益增多，其中不乏大樣本、設計嚴謹的雙盲對照研究。研究表明：不論單用或合併MS治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當，明顯優於單用MS；耐受性比氟哌啶醇好，起效較快，多數可在一周內起效；對混合性躁狂、快速循環、難治性躁狂、分裂情感躁狂型、對伴或不伴精神病性癥狀的躁狂都有效，表明維思通治療躁狂是其直接的作用，並不取決於其抗精神病作用。

維思通治療躁狂的劑量平均為2~4mg/d，常在1周內加至有效治療劑量，小劑量有預防作用。

雖然其它幾種非典型抗精神病葯也具有抗躁狂作用，但維思通無過度鎮靜，無抗膽鹼能副作用，與MS的藥物相互作用少，價位較適中。維思通合併心境穩定劑治療雙相情感障礙急性躁狂發作的適應證已在全球17個國家獲得批准，2003年美國FDA批准了維思通單用或合併MS治療急性躁狂的適應證。新型抗精神病藥物在雙相情感障礙中的應用無疑將給更多的患者帶來新的希望。

（多選題）

1．雙相情感障礙通常分哪幾型？

A．雙相情感障礙I型；

B．雙相情感障礙II型；

C．環性心境障礙；

D．未定型。

2．雙相情感障礙有哪些特點？

A．高患病率；

B．高複發率；

C．高致殘率；

D．高死亡率；

E．高同病率。

3．關於雙相情感障礙的治療原則下列哪些說法是錯誤的？

A．沒有一種葯能全面有效控制/預防BPD所有癥狀，多數病人需聯合用藥；

B．癥狀控制后即可以停葯，無需長期治療；

C．只要診斷為雙相情感障礙即可優先選用ECT；

D．治療以心境穩定劑為主，輔以抗精神病葯，抗抑鬱葯或BDZ；

E． 除急性控制癥狀和防止複發外，更應力求恢復社會功能和提高生活質量。

4．新型抗精神病葯治療BPD有哪些優勢？

A．比心境穩定劑起效快；

B．本身具有心境穩定作用，對躁狂和抑鬱都有效；

C．耐受性好，毒副反應小；

D．可改善認知功能；

E．可用於維持治療，預防複發。

5．多個雙盲對照、開放性研究或個案報道均表明：維思通可單用或合併MS治療BPD，下列哪些說法是錯誤的？

A．治療急性躁狂的療效和氟哌啶醇相當，明顯優於單用MS；

B．耐受性比氟哌啶醇好；

C．起效較快，多數可在一周內起效；

D．對混合性躁狂，快速循環，難治性躁狂，分裂情感躁狂型；

E．維思通治療躁狂是依賴其抗精神病作用。