21羥化酶缺乏症
21羥化酶缺乏症
21羥化酶缺乏症（21-hydroxyulase deficiency）是最先發現、研究最多和最常見的一種先天性腎上腺皮質增生，該酶缺乏導致糖皮質和（或）鹽皮質類固醇減少，ACTH和雄激素分泌增多，患者出現男性化和失鹽癥狀，嚴重時威脅生命。發病率在愛斯基摩人約為1/500，白種人和黃種人為1/2萬~1/5萬。
2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》 ，21羥化酶缺乏症被收錄其中。
1．CYP21酶的功能：CYP21即細胞色素450C羥化酶，它通過黃素蛋白-P450還原酶從NADPH獲得電子，將17-羥孕酮（17-OHP）氧化為11-去氧化皮質醇，後者再經11-羥化合成皮質醇。在鹽皮質激素合成過程中，CYP21催化孕酮轉變為11-去氧皮質酮。
2．CYP21基因突變：CYP21基因定位於6p，位於HLA-B和HLA-DR基因之間。CYP21與HLA位點有連鎖優勢遺傳現象，在受累家系中，通過分析HLA型可以認證同型合子、異型合子或非受累個體。CYP21缺乏症患者曾發現存在各種HLA抗原和單倍型，例如失鹽型CYP21缺乏症患者中HLA-B47的頻率很高，而DR1，B14則多見於非經典型患者。
CYP21在每條6號染色體中都有CYP21B和CYP21A兩個基因，只有CYP21B具有生物學功能，CYP21A是假基因。CYP21B和CYP21A基因長約3.3 kb，有10個外顯子，98%的序列同源。它們的排列從染色體的遠著絲粒端到近著絲粒端為：C4A-CYP21A-XA-C4B-CYP21B-XB這種串連排列關係在減數分裂時會造成不平衡配對，出現重複或缺失錯誤。約95%的突變是CYP21B和CYP21A之間重組錯誤，約15%是CYP21A外顯子3~8的大段缺失整合到CYP21B的相同區域，約80%的患者有基因轉換突變，通常是CYP21A的片斷轉換到CYP21B。也有一些患者證明是真正的點突變，沒有基因轉換。這些突變引起21-羥化酶活性降低，或完全無活性。如Ilel72Asn突變，臨床表現為單純男性化型，酶活性檢查發現只有正常人的3%~7%，但是仍有充足的醛固酮分泌，因而沒有發生失鹽癥狀。失鹽型多有嚴重的酶活性喪失，而非經典型酶的活性保存較多。
只有皮質醇合成途徑的CYP21受累，醛固酮合成途徑正常。
①女性患者外生殖器有不同程度男性化（從陰蒂肥大到大陰唇融合，形成部分性陰莖尿道）。嚴重的病例一般有生殖竇存留（陰道和尿道只有一個開口）。卵巢、子宮和輸卵管存在，附睾和輸精管缺如。雄激素水平增高的另一個作用是使身體直線生長加速，身材比同齡兒童高，骨齡提前。ACTH產生過多可引起皮膚色素沉著。
②男性患者表現為非促性腺激素釋放激素（GnRH）依賴性性早熟，陰莖增大，陰毛生長，但是睾丸和促性腺激素仍停留在青春期前水平。皮膚色素沉著和身體直線生長加速與女性患者表現相同。
皮質醇和醛固酮兩種合成途徑的CYP21都受累。新生兒患者除了具有單純男性化型的臨床表現外，還有水鹽失衡的表現；如拒乳、嘔吐、脫水、休克。如得不到及時救治，死亡率甚高。失鹽型患者大多數在出生后1~5周發病，6周以後發病者極少。
①無癥狀型：又稱隱性CYP21缺乏症。在經典型CYP21缺乏症家系中，有些成員無男性化表現，但是血清CYP21催化反應步驟的前體類固醇17-OHP水平增高。
②遲髮型：出生時外生殖器正常，沒有男性化改變。而在青春期前出現多毛、痤瘡、身體直線生長加速和骨齡提前。
1．單純男性化型：血清17-OHP、雄烯二酮和睾酮水平升高，24h尿17-酮類固醇（17-KS）和17-生酮類固醇（17-KGS）排量增高，血清電解質和醛固酮水平正常，PRA正常或輕度升高。染色體核型正常。
3．無癥狀型 血清17-OHP、雄烯二酮和睾酮的基礎水平或ACTH興奮的反應水平增高，尿17-KS和17-KGS水平增高。
4．遲髮型：與無癥狀型相似。
除臨床癥狀和體征外，患兒的確診主要依靠實驗室檢查。
1. 普通生化：失鹽型患兒多於新生兒早期出現明顯的高鉀低鈉血症及低血糖症，感染、外傷等應急狀態時加重。
2. 特殊檢查：女性假兩性畸形和男性非GnRH依賴性性早熟都要想到CYP21缺乏症的可能性，實驗室檢查發現尿17-KS和17-KGS排量增高和（或）血清17-OHP和雄烯二酮水平增高可以確定診斷。
3. B超：雙側腎上腺肥大。
對於典型病例診斷並不困難，但對於非典型病例應注意與特發性性早熟、腎上腺男性化腫瘤、性腺腫瘤、特發性多毛症等疾病鑒別。
1．急性腎上腺皮質危象（失鹽型）的治療
（1）立即建立靜脈通道，滴注等滲鹽水，如血壓低，快速輸注等滲鹽水每千克體重20ml。
（2）低血糖：立即靜脈推注葡萄糖0.25g/kg。
（3）琥珀酸氫化可的松鈉50mg/m，靜脈推注，然後50~100mg/m靜脈滴注維持24h。
（4）低血鈉和高血鉀：9α-氟氫化可的松0.1mg，鼻飼。以後根據血清電解質水平、脫水程度和血壓狀態決定給氟氫化可的松的劑量和次數。
2．維持治療
（1）糖皮質激素：2歲以下患者醋酸可的松20~25mg/kg，肌注，連續5d，以後1.5~20mg，每3d肌注1次。如遇應激情況，則改為每天注射。可的松的劑量因人而異，在治療過程中應根據患者的臨床表現，24h尿17-KS排量、骨齡和身體直線生長速度隨時調整劑量。
2歲至青春期前患者替代治療改為口服製劑。氫化可的松每日18mg/m，或醋酸可的松每日22mg/m，分3次服用。
青春期以後患者：可改用長效糖皮質激素製劑。每日劑量：潑尼松3.7mg/m、甲基潑尼松龍2.4mg/m或地塞米松0.23mg/m。分次服用。糖皮質激素的替代治療是終生需要的。
（2）鹽皮質激素：失鹽型患者除了糖皮質激素外，還需要補充鹽皮質激素。氟氫化可的松0.05~0.3 mg/d，口服。同時攝入食鹽1~3g/d，以維持血清電解質、PRA和血壓在正常範圍為原則。
（3）外生殖器整形：女性患者的陰蒂成形術宜在經過治療病情穩定后、1歲之前進行。陰道成形術可在成年後進行。
1．正確的替代治療可使單純男性化型女性患者具有正常的月經和生育力。
2．男性和女性患者替代治療后的成年身高仍達不到正常人水平。
3．女性患者多有陰道口小，對異性興趣減低和性慾減退。已結婚者生育力低，特別是失鹽型患者。
4．女性患者中斷治療易發生多囊卵巢、進行性男性化和骨骺過早閉合。
6．男性和女性患者治療過度可引起類庫欣綜合征，生長停滯，肥胖和骨質疏鬆。