左室重構

左室重構不僅使心肌梗塞患者左室功能嚴重受損，併發症增多，而且死亡率亦明顯增加，因此抗心室重構已成為當前心血管領域中最為重要的研究內容之一。

心室整體擴張是左室重構的重要特點。現已普遍認識到，心臟擴張是充血性心力衰竭的重要組成部分，擴張的心臟或收縮末期容量的增加降低生存率。

有作者報道，心肌梗塞后左心室擴張可致心電復極的改變，這可能會促進致死性心律失常的發生。而改善左室重構可減少室性心律失常的發生。

包括早期的梗塞膨展和貫穿全過程的心室整體擴張。(1)梗塞膨展：定義為在沒有進一步心肌壞死的情況下，梗塞區室壁的擴張與變薄。梗塞面積的大小是梗塞膨展程度的主要影響因素。(2)心室整體擴張：主要表現為進行性左心室收縮末期和舒張末期容量的增加，以及左心室球樣改變。許多報道指出，梗塞面積的大小、心臟負荷高低、梗塞相關血管是否再通，是進行性心室整體擴張的主要影響因素。

在左室重構早期，主要是局部梗塞膨展，晚期則主要是由於非梗塞區心肌的伸展致心室容量的增加和形態的改變。心室整體擴張是一種不斷進展的過程，是左室重構的主要過程。

機制

心肌梗塞發生后，梗塞區心肌細胞數量減少、凝固性壞死使細胞被逐出以及壞死，物質被溶解吸收，而疤痕組織完全形成之前因牽拉造成肌束之間的兩側滑動等，均參與這一過程。

2.2.1心肌細胞肥厚心肌梗塞后，血流動力學的改變和神經內分泌的激活使心臟發生一系列的變化。其中血漿和心臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）與左室重構的關係倍受關注。左室重構時心肌細胞肥厚伴有長寬比例的增加，結果形成一種細長的結構不良的細胞，這種心肌細胞收縮功能下降。現已發現，胎兒和早期新生兒的基因控制細胞向細長的方向生長，有人認為心肌細胞的肥厚正是這一基因程序的再現。最近發現，在重構早期，骨骼細胞β肌動蛋白即有異構的改變。然而，急性心肌梗塞后的這種胚胎心肌細胞表型不象胚胎心肌細胞那樣出現分裂，不能進入細胞周期。人的正常心肌細胞雖也不能分裂，但可存活90～100年，而這種胚胎型異構蛋白易於疲乏，加速心肌細胞的衰竭，使心肌細胞的壽命縮短至4～5年，這也是心力衰竭病人的平均生存時間。這種肥厚的心肌細胞雖不能分裂，但可以逆轉。有實驗表明，心肌細胞重構后，逆轉就象正常心肌細胞由新生兒階段向成人階段發育一樣，這為藥物預防和治療心肌梗塞后左室重構提供了理論依據。

2.2.2心肌細胞能量代謝障礙除新生的毛細血管網不足以供應肥厚的心肌外，心肌細胞本身代謝也有改變。左室重構時β肌球蛋白重鏈、α肌動蛋白、V3型肌球蛋白表達增加，磷酸肌酸激酶構型改變等均反應了能量代謝的變化。能量代謝障礙加劇了心功能不全的發生，促使心臟進一步擴大。

2.3.3間質的變化心肌梗塞后梗塞區膠原酶激活，膠原纖維降解使膠原基質不足，導致梗塞區室壁進行性變薄，心室擴張。但膠原含量增加可增強室壁的僵硬度，降低心室順應性致心室舒張功能不全。Ⅲ型前膠原氨基末端前多肽是膠原降解的指標，持續升高與左室重構有關。已有研究表明，血管緊張素Ⅱ和醛固酮激活引起心肌細胞壞死，繼以修補性纖維化和瘢痕形成。應用血管緊張素轉換酶抑製劑和醛固酮受體拮抗劑遇能使人心肌纖維化消退。

總之，急性心肌梗塞發生后，血流動力學改變和神經內分泌激活兩種因素影響到基因水平，存活的心肌細胞發生反應性肥厚（主要是長度增加），能量代謝障礙，間質成分和結構發生改變，心臟進行性擴大，形成惡性循環。當心臟擴張不足以代償這些變化時，心力衰竭便產生了。

目前，限制或逆轉左室重構的方法仍限於：(1)限制心肌梗塞範圍，包括溶栓和機械性血管重建，如經皮血管內冠狀動脈成形術和冠狀動脈旁路移植術等。梗塞相關血管晚期再通也可挽救心外膜心肌，限制左室重構。(2)減輕左室負荷。(3)抑制激活的神經內分泌系統。

許多用於急性心肌梗塞的藥物具有多方面的作用，血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI是目前心肌梗塞后左室重構藥物治療研究的焦點。ACEI抑制病人血漿及心肌組織中的RAAS，擴張血管，減輕心臟負荷；抑制RAAS對心臟的刺激，預防或逆轉心肌細胞肥厚；ACEI減少梗塞面積，限制心肌梗塞后心臟擴張，減少心力衰竭事件，改善心功能，提高病人存活率。ACEI還有增加迷走神經張力的作用，可能對交感神經興奮亢進者有益。近年來，國際上完成的一些大型ACEI治療心肌梗塞的臨床試驗，有力地肯定了ACEI的療效。但治療的最佳時刻、劑量、療程及病人選擇標準等還在討論中。進一步的研究表明，ACEI雖然減少梗塞區膠含量，但不影響整體得益。ACEI尚可通過抑制緩激肽的降解改善左室重構，這就非血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑所能比擬。已證實人心肌細胞有醛固酮受體。有人認為，ACEI抑製劑和醛固酮受體拮抗劑螺旋內酯合用是一種很好的聯合用藥方法。