連續腎臟替代療法

連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）定義為：通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除水及溶質的一種血液凈化治療技術，以替代腎臟功能。相較普通血液透析而言，CRRT延長了血液凈化治療時間而降低了單位時間的治療效率，使血液中溶質濃度及容量變化對機體的影響降到最低，同時採用高通透性、生物相容性好的濾器；為重症患者的救治提供了極其重要的內穩態平衡。

CRRT的溶質清除主要方式有3種：彌散、對流及吸附。不同的而治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而免疫吸附及血液灌流則以吸附為主要清除方式。不同物質的清除方式也不同，小分子物質彌散清除效果好，而中大分子物質則以對流及吸附清除效果好（3，4）。因此，需根據不同的臨床需要選擇恰當的治療模式，確定治療劑量。

1. 連續性動靜脈血液濾過：CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差作為體外循環的驅動壓力，通過超濾清除水分，以對流原理清除大、中、小分子溶質。具有自限性（動脈壓力下降超濾就會自動減少），持續性（24h持續進行），穩定性（對血流動力學影響小）和簡便性（可在床旁直接進行）。隨著中心靜脈雙腔導管及泵驅動的使用此種方式基本被淘汰。

2. 連續性靜脈靜脈血液濾過：清除溶質的原理與CAVH相同，不同之處是採用中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用泵驅動進行體外血液循環。因此，也有人稱之為血泵驅動輔助的連續性靜脈靜脈血液濾過。CVVH血流量可達到100-300ml/min，后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36L/d，用前稀釋法時，置換液可增加到48-100L/d。今年來，CVVH已經逐漸取代CAVH，成為標準的治療模式。

3. 連續性動靜脈血液透析及連續性靜脈靜脈血液透析：CAVHD仍然是利用人體動靜脈之間壓力差驅動血液循環，溶質轉運主要依賴於彌散，也有少量對流。當透析液流量為15ml/min時，透析液中全部小分子溶質呈飽和狀態，從而使血漿中的溶質經過彌散清除。當透析液流量增至50ml/min左右時，溶質的清除率不再增加。CVVHD，採用靜脈-靜脈血管通路，藉助血泵驅動血液循環，溶質轉運機制與CAVHD相同。

4. 連續性動靜脈血液透析濾過及連續性靜脈靜脈血液透析濾過：CAVHDF也是在CAVH的基礎上發展起來的，加做透析以彌補CAVH氮質清除不足的缺點。CAVHDF溶質轉運機制已非單純對流，而是對流加彌散，不僅提高了小分子物質的清除率，還能有效清除中大分子物質，溶質清除率提高40%。CVVHDF是在CVVH的基礎上發展起來的，溶質清除的原理與CAVHDF完全相同，不同之處是採用靜脈-靜脈建立血管通路，應用血泵驅動血液循環。

5. 緩慢連續性超濾：主要原理是以對流的方式清除溶質。不補充置換液，也不用透析液，對溶質的清除不理想，不能保持BUN及SCr在理想的水平，有時需要加用透析治療。目前臨床主要用於水腫、難治性心力衰竭，特別是心臟直視手術、創傷或大手術復甦后伴有細胞外液容量負荷者。

6. 日間連續性腎臟替代治療：日間CRRT主要在日間進行，因為各種藥物及營養液主要在日間輸入，需要在日間清除過多水分，保證患者在夜間得到足夠休息，減少人力消耗，更重要的是日間CRRT，濾器和管路可以重複使用，濾器減少凝血，通過清除膜上蛋白層，增加吸附和對流清除溶質的效率，延長濾器使用時間和減少費用，適合我國國情。

7. 連續性高通量透析：與單純HD相比，能增加大分子物質清除，尿素清除率可到達60L/d，菊粉清除率可到達36L/d，這樣24h總體水清除（K/V）≥1。連續進行CHFD，每周KT/V指數也可以到達7-10。

8. 高容量血液濾過：膿毒症休克患者在HF中輸入置換液速度可達6L/h如果持續進行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱為HVHF。

9. 連續性血漿濾過吸附：應用血漿濾過器連續分離血漿，濾過的血漿進入活性炭或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血液再經靜脈管路返回體內。CPFA選擇性去除炎性介質、細胞因子、內毒素和活化的補體成分，降低低血壓的發生率，最終降低病死率。臨床上主要用於清除內毒素及促炎性介質。

10. 內毒素吸附：治療對象通常需符合3條標準：①內毒素血症或懷疑為革蘭陰性菌感染；②臨床表現為全身性炎症反應綜合征（SIRS）；③感染性休克需要血管活性藥物。

11. 血漿濾過吸附透析：PFAD是一種綜合濾過、吸附以及透析3種不同血液凈化治療模式的全新血液凈化技術。目前，在膿毒症休克動物模型的治療中，PFAD已取得顯著療效，將可望臨床用於各種危重疾病如膿毒症、全身性炎症反應綜合征、肝腎綜合征、慢性肝臟疾病急性失代償的救治。

1. CRRT機器均具備①控制血液、置換液、超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜、CRRT管路；②相應的安全報警設備：漏血監測、空氣捕獲器、容量控制系統（秤平衡）、壓力感受器。

2. 靜脈通路的建立：①常選用靜脈：頸內靜脈（排除氣管切開的患者是最佳選擇）、鎖骨下靜脈、股靜脈；②置管深度：導管頂端置於上腔靜脈與右心房連接處上方1—50px，成人頸內靜脈和右鎖骨下靜脈的導管長度不能超過375px，左側不超過500px，股靜脈置管應置於下腔靜脈，成人可插入600px左右，以保證血流量，短於500px再循環率很高。

3. 濾器：應選擇長度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活補體系統、對凝血系統影響小、血流阻力小的濾器，以便在低壓力的情況下仍可產生超濾。

4. 可以根據病情、需清除的水量制定處方，抗凝根據病情調整。

5. 無菌置換液：置換液原則上電解質成分接近人體細胞外液成分，根據需要調節鈉和鹼基成分。鹼基常用碳酸氫鹽和乳酸鹽。多器官功能障礙綜合征及膿毒症伴乳酸酸中毒或合併肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽，因此，近年來大多數作者推薦用碳酸氫鹽作緩衝鹼。

6. 抗凝劑：雖然目前有多種抗凝劑，但仍無一種理想的抗凝方法。理想的抗凝劑應具有下列特點：用量小，維持體外循環有效時間長；不影響或改善血濾器膜的生物相容性；抗血栓作用強而抗凝作用弱；藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內；監測方法簡單、方便，最適合床旁進行；過量時有拮抗劑；長期使用無嚴重不良反應。

急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療(RRT)：重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時即可開始行RRT治療：①少尿（<200ml/12h﹚；②無尿（12h﹚；③高鉀血症﹙K+>6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH30mmol/L﹚；⑥器官水腫（尤其是肺水腫）；⑦尿毒性腦病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神經病變/心肌病變；⑩重度低鈉/高鈉血症（L或>160mmol/L﹚；⑾高熱；⑿藥物過量（RRT可清除的藥物）。符合上述一項就應開始RRT治療；符合二項應強制性行RRT治療；同時存在多項異常，即使未達到上述極限值，也應開始治療。

由於CRRT對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用，它已被廣泛應用於許多非腎衰疾病的治療。

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染：全身炎症反應綜合症與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應症，因為血液濾過可以從循環中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產物、花生四烯酸代謝產物等，從而抑制全身炎症反應，同時保留對機體有益的局部炎症反應。炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作用。

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內多餘的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產生。但由於CRRT進行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應密切監測血流動力學指標。

（3）心肺轉流術中與術后：進行心肺轉流后，血液稀釋、液體負荷過重以及炎性反應的激活，都會導致組織水腫與心、肺功能不良，應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療，清除液體負荷與激活的炎性介質，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。

（5）肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。

（6）嚴重的水、電解質、酸鹼失衡：

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症：肌紅蛋白（分子量為17,000 Da）大量進入血液循環後會導致急性腎功能衰竭，可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環中的肌紅蛋白。充分的液體復甦結合尿液鹼化是治療的主要方法。

（8）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關, ① 藥物的血漿濃度；② 藥物的親水性；③ 藥物的蛋白結合率。

（9）高熱：重症感染，中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱，傳統降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。