肝腹水

肝硬化腹水的病因與下列因素有關：門靜脈壓力增高（超過300mmH2O），低白蛋白血症，白蛋白低於30g/L），肝淋巴液生成過多（正常1～3L，此時7～11L），繼發性醛固酮及抗利尿激素增多，有效循環血溶量不足（交感興奮性增強，前列腺素、心房肽及激肽降低）。大量腹水致腹部膨隆，呈現蛙腹，腹下垂。

1.肝臟疾病

（1）病毒性肝炎。

（2）肝硬化。

（3）肝臟腫瘤。

2.肝臟血管疾病

（1）肝靜脈阻塞綜合征。

（2）門靜脈血栓形成。

（3）下腔靜脈阻塞綜合征。

3.低蛋白血症

（1）乳糜性腹水。

（2）甲狀腺功能減退。

（3）梅格斯（Meigs）綜合征。

1.從腹水蛋白鑒別

惡性腹水時由於腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g/l以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5,或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小，常<1.1,而單純肝硬化患者有較大的白蛋白濃度梯度。但少數肝硬化患者腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發生類似情況。

2.從腹水的酸鹼度鑒別

炎症時大多ph<7.3,惡性>7.4。

3.從腹水腫瘤標記物鑒別

癌胚抗原（cea）>15μg/l,見於惡性腹水，並揭示腺癌；腹水甲胎蛋白（afp）升高，揭示原發性肝癌轉移。

4.從腹水溶菌酶鑒別

癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產生，故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無增高（<23mg/l）者，常提示惡性腹水。

5.從血性腹水鑒別

若肉眼明顯血性或腹水紅細胞>10萬/μl,紅細胞∶白細胞>10∶1,首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉移或其他腫瘤所致惡性腹水；如為淡血性或紅細胞<10萬/μl,多考慮為良性炎症（結核、sbp）或肝硬化患者自發性血性腹水。

6.從腹水染色體核型鑒別

惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現超二倍體非整倍體異常或畸變，非癌腹水則無變異。此檢查對鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實用價值，其意義優於一般細胞學檢查。

7.從腹水鐵蛋白鑒別

滲出性腹水如>500μg/l或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0,常提示惡性腹水。

8.從腹水膽固醇鑒別

腹水膽固醇>1.24mmol/l,則腫瘤的可能性大。但結核性腹膜炎時也可增高，鑒別時值得注意。

1.甲胎蛋白(AFP)

對流電泳法陽性或放免法測定>400mg/ml；持續四周並排除妊娠活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。

2.其他實驗室檢查

鹼性磷酸酶：約有20%的肝癌患者增高；r-谷丙氨醯轉肽酶(r-GT)：大多數肝癌患者升高；α-抗胰蛋白酶(α-AT)：約90%的肝癌患者增高；轉鐵蛋白：肝癌患者含量增高；癌胚抗原(CEA)：肝癌患者中70%增高，異常凝血酶原>300mg/ml。

3.肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統檢查

肝功能異常及乙肝標誌物陽性提示，有原發性肝癌的肝病基礎。

4.各種影像檢查

提示肝內佔位性病變。

5.腹腔鏡和肝穿刺檢查

腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。

1.原發病的治療

腹水的治療方案應依原發病而定。如結核性腹膜炎時應給予抗結核治療；對腹腔臟器穿孔引起的化膿性腹膜炎應予外科治療；對腫瘤性腹水則應根據病情給予手術切除、化療、放療或介入治療。

2.基礎治療

包括卧床休息和飲食治療。腹水預示疾病的嚴重性。不論何種病因所致的腹水，都不能忽視基礎治療。

3.卧床休息

卧床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要，有利於腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉瀦留。

4.飲食治療

豐富的營養、足夠的熱卡對疾病的恢復是必要的。補給內容應因病而異，如低蛋白血症時應補充蛋白質及維生素；而對於嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質則應有所限制，以碳水化合物為主；對於肝性腹水，應有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在每日0.5g/kg左右。應補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化患者應提倡兩餐之間再進食。

5.中醫治療

中醫臨床對肝腹水治療採用分型辨證施治。