肝腹水

一種慢性肝病

肝硬化腹水俗稱肝腹水(hepatic ascites)。肝硬化腹水是一種慢性肝病,由大塊型、結節型、瀰漫型的肝細胞變性,壞死、再生;再生、壞死促使組織纖維增生和瘢痕的收縮,致使肝質變硬,形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓,形成了腹水症。

病因及常見疾病


肝硬化腹水的病因與下列因素有關:門靜脈壓力增高(超過300mmH2O),低白蛋白血症白蛋白低於30g/L),肝淋巴液生成過多(正常1~3L,此時7~11L),繼發性醛固酮及抗利尿激素增多,有效循環血溶量不足(交感興奮性增強,前列腺素、心房肽及激肽降低)。大量腹水致腹部膨隆,呈現蛙腹,腹下垂。
1.肝臟疾病
(1)病毒性肝炎。
(2)肝硬化。
(3)肝臟腫瘤。
2.肝臟血管疾病
(3)下腔靜脈阻塞綜合征。
3.低蛋白血症
(1)乳糜性腹水。
(3)梅格斯(Meigs)綜合征。

鑒別診斷


1.從腹水蛋白鑒別
惡性腹水時由於腹膜炎症及微血管通透性增加,腹水蛋白含量增高,常在30g/l以上,腹水/血清白蛋白比值大多>0.5,或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小,常<1.1,而單純肝硬化患者有較大的白蛋白濃度梯度。但少數肝硬化患者腹水蛋白也可增高,非癌炎症腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發生類似情況。
2.從腹水的酸鹼度鑒別
炎症時大多ph<7.3,惡性>7.4。
3.從腹水腫瘤標記物鑒別
癌胚抗原(cea)>15μg/l,見於惡性腹水,並揭示腺癌;腹水甲胎蛋白(afp)升高,揭示原發性肝癌轉移。
4.從腹水溶菌酶鑒別
癌細胞不含溶酶體,無溶菌酶產生,故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無增高(<23mg/l)者,常提示惡性腹水。
5.從血性腹水鑒別
若肉眼明顯血性或腹水紅細胞>10萬/μl,紅細胞∶白細胞>10∶1,首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉移或其他腫瘤所致惡性腹水;如為淡血性或紅細胞<10萬/μl,多考慮為良性炎症(結核、sbp)或肝硬化患者自發性血性腹水。
6.從腹水染色體核型鑒別
惡性腹水中有較多的染色體分裂象,呈現超二倍體非整倍體異常或畸變,非癌腹水則無變異。此檢查對鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實用價值,其意義優於一般細胞學檢查
7.從腹水鐵蛋白鑒別
滲出性腹水如>500μg/l或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0,常提示惡性腹水。
8.從腹水膽固醇鑒別
腹水膽固醇>1.24mmol/l,則腫瘤的可能性大。但結核性腹膜炎時也可增高,鑒別時值得注意。

檢查


1.甲胎蛋白(AFP)
對流電泳法陽性或放免法測定>400mg/ml;持續四周並排除妊娠活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。
2.其他實驗室檢查
鹼性磷酸酶:約有20%的肝癌患者增高;r-谷丙氨醯轉肽酶(r-GT):大多數肝癌患者升高;α-抗胰蛋白酶(α-AT):約90%的肝癌患者增高;轉鐵蛋白:肝癌患者含量增高;癌胚抗原(CEA):肝癌患者中70%增高,異常凝血酶原>300mg/ml。
3.肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統檢查
肝功能異常及乙肝標誌物陽性提示,有原發性肝癌的肝病基礎。
4.各種影像檢查
提示肝內佔位性病變。
5.腹腔鏡和肝穿刺檢查
腹腔鏡可直接顯示肝表面情況;肝穿刺活檢。

治療原則


1.原發病的治療
腹水的治療方案應依原發病而定。如結核性腹膜炎時應給予抗結核治療;對腹腔臟器穿孔引起的化膿性腹膜炎應予外科治療;對腫瘤性腹水則應根據病情給予手術切除、化療、放療或介入治療。
2.基礎治療
包括卧床休息和飲食治療。腹水預示疾病的嚴重性。不論何種病因所致的腹水,都不能忽視基礎治療。
3.卧床休息
卧床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要,有利於腹水的消退。卧床休息一方面可增加肝血流量,降低肝代謝負荷,促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收;另一方面,能使腎血流量增加,改善腎灌注,消除水鈉瀦留
4.飲食治療
豐富的營養、足夠的熱卡對疾病的恢復是必要的。補給內容應因病而異,如低蛋白血症時應補充蛋白質及維生素;而對於嚴重腎功能和肝功能衰竭者,蛋白質則應有所限制,以碳水化合物為主;對於肝性腹水,應有足夠熱卡,每日保證熱量在2000Kcal以上,以補充碳水化合物為主,蛋白質每天1~1.2g/kg,肝性腦病時蛋白應限制在每日0.5g/kg左右。應補充適量脂肪。為了減少分解代謝,肝硬化患者應提倡兩餐之間再進食。
5.中醫治療
中醫臨床對肝腹水治療採用分型辨證施治。