再灌注治療

1.在治療時間窗內的急性缺血性腦卒中。

2.急性心肌梗死。

3.肺栓塞。

4.深靜脈血栓。

5.心臟瓣膜修復后血栓。

6.外周動脈疾病。

1.溶栓治療禁忌證

（1）絕對禁忌證：①既往顱內出血；②確診的腦血管結構性受損；③確診的顱內腫瘤；④缺血性腦卒中3個月內，其中3h內的急性缺血性腦卒中除外；⑤可疑主動脈夾層；⑥活動性出血或有出血傾向（除外月經）；⑦3個月內嚴重的閉合性頭部或面部損傷。

（2）相對禁忌證：①慢性、嚴重、控制不佳的高血壓病史；②就診時有嚴重未控制的高血壓表現，收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg；③既往3個月以上的缺血性腦卒中、痴獃或已知而未列為禁忌證的顱內病理變化；④創傷性或延長的心肺復甦（>10min）或3周內的外科大手術；⑤2～4周以內的內出血；⑥不能壓迫部位的血管穿刺；⑦活動性消化性潰瘍；⑧正在使用維生素K拮抗藥，國際標準化比值（INR）較高、出血風險高；⑨5d前曾使用或曾經對鏈激酶/茴香醯化纖溶酶原-鏈激酶激活劑複合物藥物過敏；⑩妊娠。

2.介入治療禁忌證

（1）不明原因發熱，尚未控制的感染。

（2）嚴重貧血，血紅蛋白<80g/L。

（3）嚴重的活動性出血及出血傾向。

（4）未控制的高血壓。

（5）嚴重心、肝、腎功能不全。

（6）造影劑過敏。

3.手術治療禁忌證

（1）未控制的糖尿病、高血壓。

（2）不明原因發熱、手術部位感染或全身性感染。

（3）惡病質及不能耐受手術者。

1.溶栓治療

溶栓治療可有效降低患者病死率。溶栓治療使用面廣、易實施、費用相對便宜。然而治療需嚴格把握禁忌證，部分患者可通過溶栓治療達到完全再灌注，部分患者可能發生再次梗阻，極少數患者發生出血性腦卒中。

（1）對於右心繫統修復瓣膜的血栓，血栓體積大或心功能Ⅲ ～Ⅳ級者推薦溶栓治療；對於左心繫統修復瓣膜的血栓，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級並且血栓面積<0.8cm2者，以及極小非阻塞性血栓，經肝素治療且多次檢查后明確血栓溶解及好轉，其心功能分級Ⅲ～Ⅳ級且血栓面積<0.8cm2者推薦溶栓治療。值得注意的是，使用重組組織型纖溶酶原激活物行靜脈溶栓是美國食品藥品監督管理局（FDA）唯一批准的急性腦卒中的治療方法。

（2）常用的給葯途徑有通過靜脈注射的全身性給葯和選擇性給葯。

（3）常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、茴香醯化纖溶酶原-鏈激酶激活劑複合物、組織型纖溶酶原激活物、葡激酶、尿激酶原等。

2.介入治療

不同部位栓塞的介入治療時機、手段和效果不盡相同。

（1）介入治療術前準備：①術前與患者及其家屬溝通，簽署知情同意書；②血常規，凝血三項，肝、腎功能檢查；③心電圖，穿刺部位及血管的B超或CT檢查；④顯影劑過敏試驗；⑤術區備皮；⑥術前禁食；⑦建立靜脈通道；⑧視情況予鎮靜藥物。

（2）介入治療的步驟：①術前準備完畢後於穿刺部位行局部浸潤麻醉；②穿刺進入血管後進行造影，確定血管情況並標記；③通過導絲引導向栓塞部位注入藥物或者放置球囊、濾器等；④拔出輸送裝置，行造影複查，最後拔管，壓迫止血。

（3）對於急性心肌梗死患者，儘快接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最佳選擇，有95%的患者接受經皮冠狀動脈介入治療治療后達到再灌注，且卒中、再梗死、致殘性卒中、死亡等概率明顯降低，先使用溶栓藥物再行經皮冠狀動脈介入治療，即溶栓易化經皮冠狀動脈介入治療已被推薦作為經皮冠狀動脈介入治療延遲患者的治療方法，但並非一線再灌注治療。

（4）對於卒中患者，由於卒中栓子較為陳舊，有機化，不易於溶栓，且栓子尺寸大，可能存在腦血管痙攣，因此更難進行介入治療。對於具有溶栓禁忌證的患者，如果在發病7h內就診，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分，CT無大腦中動脈供血區域出血證據即可考慮予以導管介入治療。介入治療有更高的血管再通率，可將治療時間窗擴至發病6h內。

（5）對於深靜脈血栓、肺栓塞患者，由於深靜脈的血栓較大，肺栓塞的栓塞範圍較廣，因此多採用介入溶栓術、血栓負壓抽吸術、介入碎栓消融術、靜脈內球囊擴張成形術、靜脈支架置入術、下腔靜脈濾器置入術等。

（6）對於外周動脈疾病患者，低劑量動脈內溶栓適用於急性動脈閉塞，即刻溶栓治療對大多數急性外周動脈閉塞患者是最初選擇，導管直接溶栓治療后血管成形術和支架置入減少了手術需要並且不增加截肢和死亡的風險。對不威脅肢體存活的<14d且由原位血栓引起的缺血，導管直接溶栓治療是一種保留可用的治療手段。

3.手術治療

（1）對於不適宜靜脈溶栓治療的卒中患者可進行經皮血管成形術或機械性血栓切除術作為動脈溶栓的輔助手段達到再灌注治療的目的。

（2）左心繫統修復瓣膜血栓面積>0.8cm2考慮手術治療。

（3）外周動脈疾病血栓，威脅肢體存活患者需急診行栓子切除術。

再灌注治療需嚴格把握不同類型栓塞的適應證及禁忌證，綜合考慮患者情況、醫院醫療水平、栓塞類型等為患者提供更合理的治療策略。再灌注治療期間應密切監護患者體征及凝血指標，防止併發症。再灌注治療后的長期用藥，包括抗血小板藥物的使用等均可影響患者遠期預后。

1.再灌注損傷

多發生於無法獲悉具體發病時間或延誤再灌注治療，導致器官長時間缺血，再灌注治療后引發再灌注損傷。

2.出血

再灌注治療的最常見併發症，多見於溶栓治療時全身給葯，應注意患者凝血情況。

3.空氣栓塞

多由穿刺入路引起，操作時應嚴格注意。

4.穿刺點出血

穿刺可能導致靜脈撕裂從而引起穿刺點出血，應注意操作手法及穿刺針的選擇。

5.感染

手術切除栓子有感染的可能，術后應使用抗生素預防感染。

1.患者絕對卧床休息，取平卧位。

2.監護患者生命體征，水、電解質代謝改變。

3.注意有無發熱及過敏反應。

4.注意凝血功能的檢測。

5.注意有無出血傾向。

6.如有肢體癱瘓，應保持其功能位，防止壓傷，並注意被動運動，防止肌肉萎縮。