肛區

肛區又稱肛門三角，該區有肛管及坐骨直腸窩等。

肛管(anal canal )長約4cm，上界為直腸穿過盆膈的平面，向後下繞尾骨尖綞肛門。肛管被肛門括約肌所包繞，平時處於收縮狀態，有控制排便的作用。

1、內面觀 肛管內有6～10條縱向的粘膜皺襞，稱肛柱(anal columns)。平肛柱上端的環形線，即肛直腸線。相鄰肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，稱肛瓣(anal valves)。肛瓣與相鄰肛柱下端圍成的小隱窩，稱肛竇(anal sinuses)。肛竇開口向上，竇內常有糞屑，感染后易致肛竇炎，嚴重者可形成肛瘺或坐骨直腸窩膿腫等。

通過肛柱下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環形線，稱齒狀線(dentate line)或肛皮線(anocutaneous line)。此線上、下覆蓋的上皮、血液供應、淋巴引流以及神經分佈完全不同（表1），臨床上有實用意義。

表1 齒狀線上、下結構的區別

齒狀線以上

齒狀線以下

上皮

復層立方上皮（粘膜，屬內胚層）

復層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）

動脈

直腸上、下動脈

肛動脈

靜脈

腸系膜下靜脈（屬門靜脈系）

陰部內靜脈（屬下腔靜脈系）

淋巴引流

髂內淋巴結、腸系膜下淋巴結

腹股溝淺淋巴結

神經分佈

內臟神經（痛覺不敏銳）

軀體神經（痛覺敏銳）

齒狀線稍下方有一呈環狀隆起的光滑區，稱肛梳(anal pecten)（即痔環），因其上皮深面含有靜脈叢，故活體上呈淺藍色。肛梳的下緣為一條略呈波流形的線，稱白線(white lind)（或Hilton線）距肛門約1.5cm。臨床檢查時可觸到的淺溝即白線，亦稱括約肌間溝，為肛門內、外括約肌的交界處。

肛管粘膜及皮下的靜脈吻合成叢，可因血流不暢而淤積，以致曲張成痔。位於齒狀線以上者為內痔，位於齒狀線以下者為外痔，基跨越齒狀線上、下者為混合痔。

2、肛門 肛門(anus)為肛管末端的開口，相當於尾骨尖下方4cm處，通常呈矢狀位縱裂。由於肛門括約肌的緊縮，肛周的皮膚形成輻射狀的皺褶，內含汗腺和皮脂腺。

3、肛門括約肌 位於肛管周圍，包括肛門內括約肌與肛門外括約肌（圖1）。

圖1 肛門括約肌及肛直腸環

（1）肛門內括約肌(sphincter ani internus)：為直腸壁的環行肌層在肛管處明顯增厚形成，屬於不隨意肌。僅有協助排便的作用，無括約肛門的功能。

（2）肛門外括約肌(sphincter ani externus):為環繞肛門內括約肌周圍的橫紋肌，按其纖維所在位置，又可分為皮下部、淺部及深部。

1）皮下部：位於肛管下端皮下，肌束呈環形，前方附著於會陰中心腱，後方附著於肛門下端皮下肛尾韌帶。手術損傷或需要切斷此部時，不致引起大便失禁。

2）淺部：位於皮下部深面，肌束圍成橢圓形，前方附著會陰中心腱，後方附著於尾骨下部及肛尾韌帶。

3）深部：位於淺部上方，環繞肛門內括約肌與直腸壁縱行肌層的外面。其深部的肌纖維與恥骨直腸肌相融合，形成較厚的環行肌束，前方有許多肌纖維互相交織，並與會陰淺橫肌相接，在女性更為顯著。後方的肌纖維多附著於肛尾韌帶。

由肛門外括約肌的淺、深部，恥骨直腸肌，肛門內括約肌以及直腸壁縱行肌層的下部等，在肛管與直腸移行處的外圍，共同構成的強大肌環，稱肛直腸環(anorectal ring)。此環對括約肛門有重要作用，手術時若不慎被切斷，可引起大便失禁。

肛管齒狀線上、下部的比較

1、位置與組成 坐骨直腸窩ischiorectal fossa位於肛管兩側，略似尖朝上方，底向下的錐形腔隙（圖2）。其內側壁的下部為肛門外括約肌，上部為肛提肌、尾骨肌及覆蓋它們的盆膈下筋膜；外側壁的下部為坐骨結節內側面，上部為閉孔內肌、閉孔筋膜及深會陰筋膜；前壁為會陰淺橫肌及尿生殖膈；後壁為臀大肌下緣及共筋膜和深部的骶結節韌帶。窩尖由盆膈下筋膜與閉孔筋膜匯合而成，窩底為肛門兩則的淺筋膜及皮膚。坐骨直腸窩向前延伸至肛的是肌與尿生殖膈之間，形成前隱窩；向後延伸至臀大肌、骶結節韌帶及與尾骨肌之間，形成后隱窩。坐骨直腸窩內除血管、淋巴管、淋巴結及神經外，尚有大量的脂肪組織，稱坐骨直腸窩脂體。排便時利於肛管擴張，並具有彈性墊的作用。窩內脂肪的血供欠佳，又鄰直腸和肛管，是污染較多的部位，感染時容易形成膿腫或瘺管。

2、血管、淋巴及神經 陰部內動脈常與臀下動脈共干，起自髂內動脈前干，經梨狀肌下孔出盆后，繞過坐骨棘後面，穿坐骨小孔至坐骨直腸窩。主幹沿此窩的外側壁前行，進入陰部管pudendal canal（為閉孔筋膜與淺會陰筋膜共同圍成的管狀裂隙，又稱Alcock管）。陰部內動脈在管內分出2～3支肛動脈，穿筋膜向內橫過坐骨直腸窩脂體，分佈於肛門周圍諸肌和皮膚。陰部內動脈行至陰部管前端時，即分為會陰動脈和陰莖動脈（女性為陰蒂動脈）兩支進入尿生殖區。會陰動脈分佈於會陰肌及陰囊或大陰唇；陰莖（蒂）背動脈和陰莖（蒂）深動脈，分佈於陰莖或陰蒂。

陰部內靜脈及其屬支均與同名動脈伴行，肛靜脈與直腸上、下靜脈之間有廣泛吻合，陰部內靜脈匯入髂內靜脈。

坐骨直腸窩的淋巴結收納齒狀線以上的部分淋巴，其輸出管隨肛動、靜脈注入髂內淋巴結；部分淋巴管經會陰注入腹股溝淺淋巴結。

陰部神經由骶叢發出，與陰部內血管伴行，共同繞過會骨棘經坐骨小孔至坐骨直腸窩，向前進入陰部管。在管內發出肛神經，分佈於肛提肌、肛門外括約肌、肛管下部及肛周皮膚等。主幹行至陰部管前端時，即分為會陰神經及陰莖背神經（女性為陰蒂背神經），向前進入尿生殖區，其分支、分佈與動脈相同。由於陰部神經在行程中繞坐骨棘，故會陰手術時，常將麻藥由坐骨結節與肛門連線的中點經皮刺向坐骨棘下方，以進行陰部神經阻滯。