麻醉藥

中華民族歷史悠久而文化昌明。藥石刀圭之術發韌甚早，歷時彌久而經驗豐富，按說醫學定必發達。唯因國人乏公開研討科學之風氣，個人偶有所得，或因密而不宣以致失傳於世；或因個人之精力及天年有限，不能窮其極而盡其功，以致後繼乏人而前功盡棄。

1.代表人物：華陀，史書記載的第一位麻醉醫師，發明由曼陀羅花一斤、生草烏、香白芷、當歸、川芎各四錢、天南星一錢配合提煉而成的"麻沸散"。後漢書方術有這樣的記載：若病髮結於內，緘葯所不能及者，乃另先酒服麻沸湯，既醉，無所覺，因刮破腹背、抽割聚積，若在腸胃，則斷截前洗，除去疾穢，繼而縫合，敷以神膏，四五日創愈，一月之間，皆平復。

可見早在漢代時便已確能施行全身麻醉供作剖腹手術了。其它，如「雞鳴盜魂香」等或許是吸入麻醉的一種。而「見血封喉」則又可能是肌肉鬆弛劑的一種。若此，則我國麻醉學確已早有相當成就。

1.第一時期

(1)自有外科手術起以至1846年時乙醚吸入麻醉於美國麻省總醫院示範成功時止。這一時期，一般僅使用某些草藥或酒精性飲料以使患者精神恍惚而已。由於止痛藥效不夠，因此手術必須儘快加速完成，並且通常還需要幾位身強體壯而臂力過人之助手協助〝控制〞病人。當然，隨著手術者揮動著的刀鋒，患者不時發出陣陣的呼痛聲和哭聲。在這種情況下，只能做些需時極短的，簡單而粗糙的手術。據說當時的手術都由理髮師操刀施術，亦屬意料。

(2)笑氣：

①西方的麻醉史里，最早發現的是笑氣(Nitrous oxide)，由西班牙的化學家Raymundus Lullius (1275)發現其存在空氣內。

②Joseph priestly很能幹也非常有名，發現了很多氣體，也是可口可樂碳酸飲料的老祖宗，他是第一個製備出笑氣的人士。

③18世紀末期的英國就像現在的台灣，盛行SPA養生，SPA四處林立比現在的台灣有過之而無不及，在享受SPA的同時，讓客人吸入笑氣而感到舒服，甜甜的且吸完會感覺昏昏欲睡。不過英國人比台灣人厲害的地方是，他們會想要做研究，一些SPA的有錢老闆就花錢請科學家研究什麼氣體會讓客人舒服，Sir Humphrey Davy就出了一本N2O的書。當時並未發現笑氣的麻醉效果，只是覺得吸入后可以減輕或去除疼痛。因為小孩子吸入N2O會不自主的大笑，故稱為笑氣。

(3)所謂的〝平衡麻醉術〞觀念，確早於這一時期便已萌芽。當時若以四肢行手術時，除了前述的全身性給葯外，常還以外力壓迫肢體神經以使麻木而減少痛覺。1807年時，Baron Larrey便已使用冰塊冰凍行將鋸去的肢體。所以說起來，目前對有些人觀念尚新的〝低溫麻醉劑〞也早已在百餘年前便即有的了。至於催眠術之麻醉應用，文獻記載也早已於1821年時便已實施。當然，在技術方面自是今非昔比大不相同了。

(4)口傳在1842年時，William E. Clarke of Rochester利用乙醚來替一位婦女(聽說是流鶯)做無痛拔牙。在吸入乙醚后，會使吸入者無力昏迷，所以曾經流傳金光黨利用乙醚迷昏被害人，使被害人不清楚自己做了什麼事而被騙上當，純粹是無稽之談，只是被害人為掩飾自己的貪心所編的借口罷了。

2. 第二時期

(1) 1846年十月十六日那天，William T.G.. Morton 在美國波士頓的麻省總醫院(Massachusetts General Hospital)公開示範乙醚吸入麻醉后，掀起了醫師們對吸入麻醉的普遍興趣，導使麻醉學進入第二個時期。因為這一時期里主要是吸入麻醉術的大幅發展，故也可稱為〝吸入麻醉時期〞(Inhalation phase)。Morton示範乙醚開放點滴麻醉那次，手術醫師是John C. Warren 所行之，手術是結紮下頷血管瘤。

(2)據文獻記載，Crawford W. Long早於1842年使用乙醚為病人麻醉開刀，割除了兩個長在頸部的腫瘤，他因此獲得兩塊錢。而且，他也進一步研究催眠、個人疼痛閾值及乙醚對疼痛的影響。而後，一直到1984年他才公布出來。但因依師門對於吸入麻醉之普遍興趣是從Morton作工作示範后才始開始，因此，一般認為本時期是由1846年開始。

(3)在討論Morton前先談談他的失敗同學Horace Wells：有一天Wells在路上發現一個吸完N2O的人，腳受傷竟然不覺得痛，隔日，他便利用N2O為人拔牙成功，然而1845年1月在哈佛大學的公開示範卻失敗了。主要原因是N2O的麻醉作用非常弱，其MAC(minimal alveolar concentration)為105，表示必須用105%的N2O為100人麻醉，才會有50人被迷倒，當然就失敗了。現在常用的吸入性麻醉物為halothane，其MAC值才0.7，兩者之間的差別實在很大！故事的結局是，Wells傷心欲絕而自殺。※MAC(minimal alveolar concentration)最低肺泡濃度：在吸入了某一種麻醉氣體后，100隻老鼠有50隻昏迷而達到麻醉效果，此時該氣體的濃度即稱為MAC。所以，MAC越大表示其麻醉力越差！因此，N2O要用105%才可把50%的人麻醉當然是行不通的，因為總量只有100的空氣不可能有105的N2O，而且不可能吸入的全部都是麻醉藥，因為至少要有20~30%的O2。

(4)正式文獻記載的麻醉始祖—William Thomas Green Morton (1819-1868)

他是Jackson的學生，透過Jackson知道了Wells的悲慘故事，於是，他在診所中嘗試用乙醚為病人麻醉拔牙(他覺得N2O效果不佳)，得到很多成功的經驗，最後他同樣在哈佛大學內做了成功的公開示範，為麻醉史的劃時代巨獻，也是外科的一大突破！因為沒有麻醉，外科無法進展。當時他做示範的場所到現在仍舊保存得很好。

（5)James Young Simpson是一個婦產科醫生，有一次和朋友開party，吸chloroform(氯仿)助興，發現其有麻醉的效果，1847年於產科病人應用氯仿(Chloroform)成功，又增添了一種強效的吸入麻醉劑。

(6)但真正對麻醉有很大貢獻的是John Snow，1853年，當時的英國女王Victoria生第二胎的時候，John Snow利用face mask讓她吸入麻醉藥做無痛分娩，達到了很大的宣傳效果，造成了全英國的大風行。

(7)嗣後，各種新吸入麻醉劑陸續發現。其中主要的有：

1923 Luckhardt及Lewis 介紹乙烯(Ethylene)

1929 Lucas, Hehderson 及Waters 介紹環丙烷(Cyclopropane)

1930 Leake 及Chen 介紹乙烯醚(Divinyl ether)

1956 Raventos 及 suckling介紹福來生(Halothane)

1959 Artusio 及Van Poznak介紹朋睡靈(Methoxyflurane)

(8)行吸入麻醉術，需使用機械已改進施術方法。其中以1923年Waters使用二氧化碳吸收劑之貢獻最為卓著。其次，必須一提的是Magill及Rowbotham等於1914年至1920年間對氣管內管術(Endotracheal techniques)所作之貢獻。由於氣管內管術之應用，使原先許多無法實行的手術成為可能。即使一般手術患者之安全度也都能因此而顯著增加。

(9)而後，麻醉藥就被大量用於手術中，但因為只是讓病人吸入麻醉氣體，並沒有像現在同時監控病人的血壓、呼吸等等生命跡象，也沒有注意病人肺部是否吸入嘔吐物，所以當時死亡率極高。從1846年到現在，麻醉學已經發展到10個不同的次專科，而在近15年來，死亡率更從1/10000降到1/257000。

3.第三時期

本時期自1884年Koller首先使用可卡因(Cocaine)於眼角膜作體表麻醉時始。只要是局部麻醉劑和傳導麻醉術之發展。醫師的普遍對傳導麻醉發生興趣，乃是1904年普羅卡因(Procaine)問世以後。目前，傳導麻醉術在麻醉學上仍佔有極重要的地位。

4.第四時期

這一時期之主要發展是靜脈麻醉術。當然要做靜脈麻醉，必先要有注射器和注射針以供靜脈注射之用。首先作靜脈麻醉者是梅育診所(Mayo Clinic)的Lundy，時間是1934年，所應用的藥物是巴比妥酸鹽(Barbiturates)。靜脈麻醉劑中的另一偉大發展，是肌肉鬆弛劑(Muscle relaxants)的應用。箭毒素(curare)是於1942年由Griffith及 Johnson所首先應用。其後是琥珀醯膽鹼(Succinylcholine)及加拉朋(Gallamine)之應用。前者於1947年為bovet所發現，並曾因此獲得1958年的諾貝爾醫學獎金。而琥珀醯膽鹼則於1949年由Glick , Phillips 及Fusco等所首先使用。

5.第五時期

第五時期的麻醉學亦即是現代麻醉學，其發展是多方面的。優良的麻醉劑不斷地相繼問世。屬於吸入性麻醉者，有福來生、朋睡靈，Teflurane及Ethrane等。屬於靜脈麻醉劑者，又有Innovar 及Ketamine，此外，使用神經阻斷劑(Ganglioplegics)作控制低血壓(Controlled Hypotension)、應用體外循環(Extracorporeal Circulation)以使血流不必經過心肺、及使用呼吸機(respirator)以協助或控制呼吸等都是現代麻醉的重大成就。近年來，疼痛控制，高壓氧治療，以及重症積極治療等之創行，又為麻醉學開闢了新的境界、新的希望。

事實上，除了前數種種直接有關麻醉的領域之外，現代麻醉醫師對於休克、失血補充、呼吸治療、輸液治療，以及很多生理和藥理學的重大發展也均曾參與並有相當貢獻。

（1)罌粟

來源：Papaver Somniferum L.基源植物。以印度與土耳其為兩大主要產地；亞洲方面，以中國、泰國、寮國、緬甸邊境的今三角為最主要非法種植地區。性狀：一年生或二年生草本，花單一頂生型大而美麗，花瓣四片呈白色、淡紅或紫紅，果實為蒴果呈卵狀球形或長橢圓形；種子不含嗎啡。

(2)鴉片

來源：罌粟﹝Papaver Somniferum﹞未成熟朔果經割傷果皮后，滲出之白色乳汁乾燥凝固而得。含鴉片生物鹼約25種。

性狀：形狀不一，呈圓球形、扁餅形、磚塊或不規則形，成棕色或黑色，俗稱「阿芙蓉」或「福壽膏」。

(3)嗎啡

來源：由鴉片提煉的一種鴉片生物鹼。

性狀：具光澤無嗅味苦之極微細白色針狀結晶粉末。

毒害：使用初有欣快感，無法集中精神，會產生夢幻現象。過量使用造成急性中毒，癥狀包括昏睡、呼吸抑制、低血壓、瞳孔變小。具高度心理及生理依賴性，長期使用后停葯會發生渴求藥物、不安、流淚、流汗、流鼻水、易怒、發抖、惡寒、打冷顫、厭食、腹瀉、身體捲曲、抽筋等禁斷癥狀。一但成癮極難戒治。

(4)海洛因

來源：源於鴉片，由嗎啡經乙醯化改變構造而得。

性狀：白色結晶粉末，街頭流行之品種純度不一，由淺棕色至白色；亦有混雜奶粉、糖或葡萄糖等物質。依純度不同而以一號、二號、三號、四號海洛因區分。

(5)海洛因磚

來源：源於罌粟，鴉片提煉而成。金三角為主要產地，透過非法走私途徑流通。

性狀：成分為高純度海洛因Heroin，成塊狀白色結晶粉末，形狀如磚塊並常標示999標記以示高純度。

(6)印度大麻

來源：Cannabis Sativa Lvarindical Lamarck﹞生長於溫帶或熱帶氣候。

性狀：一年生植株為單一莖草本，主根明顯；多年生植株型如灌木，以枝及根須為主；莖直立，密生細柔毛，掌狀深裂複葉，互生具長葉柄，莖下部葉對生，小葉3-9枚，披針形先端漸尖邊緣粗鋸齒，上下表皮有鍾乳體及腺毛。雌雄異株。大麻植物頂端之樹脂分泌物乾燥之大麻製劑，在中東及北非地區稱為hashish，遠東地區稱Charas，為含大麻酚濃度最高者。

毒害：使用初有欣快感，劑量增加會引起懶散、意識混亂、無方向感、時空扭曲、動作協調差，記憶、思考、注意力、判斷力下降，稱為「動機缺乏症」。在生理上會造成頻脈、發汗、眼結膜紅腫、步履不穩、眼球震蕩等影響。較強之Hashish製劑常有幻覺及精神病反應。精神分裂症病人如吸食大麻則會使精神病癥狀加劇。

(7)cocaine古柯鹼

(8)曼陀羅花、辣椒、生薑

1540–Valerius Cordus合成乙醚，稱Sweet Vitrial

1771-Priestly及Scheele分別發現氧氣

1772–Priestly發現氧化亞氮

1799–Davy發現氧化亞氮之麻醉特性

1806–Serturner首先自鴉片提煉出馬啡(Morphine)

1807–Baron Larrey以冰凍麻醉作截肢術

1831–Guthrise,Liebig 及Soubeiran分別發現氯仿 Mein分離阿托平(Atropine)成功

1842–Long 首先臨床應用乙醚

1844–Wells臨床應用氧化亞氮

1846–Morton作乙醚麻醉公開示範

1847–Simpson 作氯仿臨床應用

1853–Wood 發明注射針頭Pravaz發明注射針筒

Ÿ John Snow於英女皇維多利亞產子利物浦時，使用氯仿麻醉。

1884–Koller首先發現可卡因(Cocaine)之麻醉藥效

1885–William Stewart Halsted首先以可卡因作神經阻斷術。

Ÿ J.T.Carning意外地將可卡因注入蛛網膜下腔而獲得脊髓麻醉的效果。

1887–Semmler發現乙烯醚 Hewitt發明麻醉機，可使用氧化亞氮和氧氣

1898–Bier 正式首先使用脊髓麻醉術。

1901–Catelin 及Licard報告臨床應用硬脊膜外腔麻醉術。

1902–第一種巴比妥酸鹽(Baraiturates)由Fisher所合成。

1904–Einhorn 發現普羅卡因(Procaine)

1910–首批McKesson 及Heidbrink麻醉機分別問世。

1911–Hunt發現琥珀醯膽鹼(Succinyl choline)

1920–Guedel 發表第一篇麻醉徵象論文Magill 及Rowbotham首創氣管內管麻醉術

1923–Waters臨床應用二氧化碳吸收術Luckhart介紹乙烯

1927–Eichholtz 臨床應用阿佛丁(Avertin)

1928–Brian Sword 介紹循環式二氧化碳吸收技術

Magill 介紹經鼻無視氣管內管插入法。

1929–Waters 臨床應用環丙烷

1930–Leake及 Chen介紹乙烯醚的麻醉特性

1934–Lundy 創用Pentothal Jackson臨床應用三氯乙烯

1940–Lemmon報告持續性脊髓麻醉術之應用

1942–Griffth 及Johnson 首先使用箭毒素Allen報告冰凍麻醉術之臨床應用

1944–Gordh 首先臨床應用Lidocaine(Xylocaine)

1946–Gardner創用控制低血壓術

1947–Bovet 發現Gallamine之肌肉鬆弛特性

1948–Seevers 應用thiamyl(Surtial)

1949–Mequiston於心臟手術應用低體溫麻醉

Click發現琥珀醯膽鹼之肌肉鬆弛作用，Phillips 及Fuscu以之作臨床應用

1951–Laborit 及Huguenard介紹〝人工冬眠術〞( Artificial hibernation )

1953-Krantz 及Lu發現 Fluroxene之麻醉藥效，是第一種含氟之吸入麻醉劑

Sadove首先將其作臨床應用

1955–Doran, Gibson, Woods 及Swanson發現 methohexital　之麻醉藥效。

1956–Suckling , Raventos 及Johnson介紹 Halothane

1959–Artusio 及Van Poznak首先應用　methexyflurane

1960-Artusio 及Van Poznak首先應用　Teflurane

1962–Jansson 首先應用Neuroleptanalgesia

1963–Ross Tuell首先合成Compound 347，該劑日後稱為Ethrane

1964–Mc Carthy 首先於人類應用Ketamine

1966–Virtus 報告臨床應用Ethrane

全身麻醉藥的種類很多，從化學結構非常簡單的岳氣，到結構相當複雜的類固醇麻醉藥alphaxalone，均可產生麻醉效果。雖然全身麻醉藥缺乏共同化學結構，但有一個共通的特性：它們都是不帶電荷、不帶極性、高親魯性的化學物質。依照給葯途徑的不同，全身麻醉藥可分成二大類：吸入性麻醉藥(inhalational anesthetics)和靜脈注射麻醉藥(intravenous anesthetics)。雖然全身麻醉藥分成吸入和靜脈注射兩類，但任何一種給藥方式只要能到達大腦，均可以拿來誘導麻醉。

1.吸入性麻醉藥

吸入性麻醉藥中的笑氣和環丙烷(cyclopropane)在常溫常壓下是氣態，通常與氧氣或空氣混和后，透過面罩給予病人使用。的止痛效果相當好，可是效價太低，本身不足以造成意識喪失，因此必須並用其它麻醉藥物如thiopental或halothane等。目前使用的氣體麻醉藥中，以cyclopropane的麻醉效果最強，可以達到手術麻醉程度，但由於易燃、易爆的特性，導致儲存和使用上的困難。

除了和cyclopropane，其它列在表1-1的吸入性麻醉藥是屬揮發性液體，在常溫常壓下為液態，使前需先加溫成氣體，與氧氣或空氣混合后再給予病人。乙醚(diethyl ether)很早就被拿來用做全身麻醉藥，雖然止痛和麻醉效果不錯，但具易燃、易爆等特性，已逐漸被後來發展出的高效價、不易燃、不易爆的揮發性液體麻醉藥(如：halothane、isoflurane、enflurane、methoxyflurane、desflurane和sevoflurane)所取代。後來居上的揮發性液體麻醉藥不見得止痛效果較佳，如醫院常用的halothane止痛效果並不如diethyl ether好。

halothane一度是最受歡迎的吸入性麻醉藥，但因為對心臟血管方面的副作用較多，並可能造成肝毒性，因此逐漸被isoflurane所取代。Isoflurane是個非常好的麻醉藥，其效價高、誘導和恢復快、無明顯副作用。Enflurane是isoflurane的同分異構物，對心血管的影響較少，但會引發抽搐和痙攣等副作用。Methoxyflurane的最大優點是高效價，可惜會產生腎毒性。

表1-1全身麻醉藥

2.靜脈注射麻醉藥

靜脈注對麻醉藥的麻醉誘導時間一般比吸入性麻醉藥來得快，例如短效性barbiturates(thiopental和methohexital)和propofol，從注射到失去眼瞼反射只需30~50秒。因此，靜脈注射麻醉藥通常被用來誘導麻醉，而吸入性麻醉藥則被用來維持麻醉狀態。在誘導麻醉時，有些靜脈注射麻醉藥會引起暫時性的反射興奮，例如：methohexital會引起打嗝和手腳抽搐；etomidate和propofol會引起肌肉痙攣和震顫。這種暫時性的反射興奮可藉由小劑量的opioid(鴉片)來改善。

靜脈注射麻醉藥中以ketamine止痛效果最強，由於其效價高、誘導時間快(只需30秒)，且具很強的記憶喪失效果，是一個很不錯的麻醉藥。但ketamine在麻醉恢復時期經常伴隨幻覺(hallucination)和精神錯亂(delirium)，所以被稱為意識狀態分離麻醉藥(dissociative anesthetic)，一般較適用於小孩。相對於ketamine，其它靜脈注射麻醉藥的止痛效果並不好，例如etomidate和propofol缺乏止痛效果，而babiturates於低劑量時甚至會增加痛的感覺，故使用這些藥物時應同時給予opioid或其它止痛劑。

局部麻醉藥擁有共同化學結構：親脂的芳香環、親水的胺基，和連貫兩者的酯鍵結或醯胺鍵結。以酯鏈鍵結者稱為酯類局部麻醉藥，包括cocaine(古柯鹼)、procaine、tetracaine和Benzocaine；以醯胺鍵鏈鍵結者則稱為醯胺類局部麻醉藥，包括lidocaine、mepivacaine、bupivacaine、etidocaine和prilocaine。局部麻醉藥的化學結構決定其效力、起始時間、作用時間、代謝途徑以及副作用。作時間長短是選擇使用何種局部麻醉藥的一個重要考慮，在所有局部麻醉藥中，以procaine的作用時間最短，而bupivacaine最強。