硬皮症

硬皮症是一種原因不明的自身免疫性疾病，以皮膚水腫蒼白或淡紅，繼之皮膚乾燥、光滑、增厚、變硬、變薄、毛髮脫落，指端及關節處易出現頑固性潰瘍等為主要臨床特徵，可累及心、肺、腎、消化道等多系統，因此又稱系統性硬化症。

本病在結締組織病中僅次於紅斑狼瘡而居第二位，患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1。發病年齡以20～50歲多見，生育年齡的婦女發病最為多見，兒童、老人也可發病，有報道礦工和接觸硅的工人得硬皮病的病人較多。

在臨床上，系統性硬化症可分為以下四型：

較為常見，表現為對稱性的四肢，面部皮膚變緊，變硬，變厚，可累及四肢近端及頸部，軀幹，同時伴有胃腸道，腎臟，肺部，心臟等內臟損害。本型的特點是發病迅速，皮膚損害進展較快，內臟損害出現較早，預后較差；實驗室檢查可見抗Scl-70抗體陽性，抗著絲點抗體也可呈陽性。

皮膚改變局限於肢體遠端如手指、前臂，下肢遠端及顏面，出現上述部位對稱性的皮膚變緊，變硬，變厚，可伴有雷諾現象，並且在疾病後期可出現肺動脈高壓和截指樣改變，其中部分患者表現為以皮膚和皮下組織鈣化和毛細血管擴張為突出表現的CREST綜合征。本型預后相對良好，10年存活率大於70%；實驗室檢查可見抗著絲點抗體陽性。

瀰漫性或局限性系統性硬化症合併有一種或多種其他結締組織病時，稱為重疊綜合征。

本型患者僅見內臟病變而無皮膚硬化表現，可表現為：①食管活動障礙、十二指腸擴張、結腸袋形成；②雷諾現象、甲皺毛細血管擴張、食管活動障礙及少尿性腎衰；③以上癥狀伴有肺動脈高壓或肺間質病變。本型患者少見，不到1% 。

該病病因、病機不明，可能與下列因素有關：

1、遺傳：在硬化症患者中，某些HLA-Ⅱ類抗原表達較常人明顯增高。

2、學品與藥物：如聚氯乙烯，有機溶劑、硅、二氧化硅、環氧樹脂、L色氨酸、博萊黴素、噴他佐辛等可誘發硬皮與內臟纖維化。

3、免疫異常：本病存在體液免疫和細胞免疫異常，在患者血清中可查到特異性抗Scl-70自身抗體。說明本病的發生與免疫紊亂密切相關。

4、結締組織代謝異常：本病特徵性改變是膠原產生過多，皮膚中膠原含量明顯增多。

5、細胞因子的作用：某些細胞因子參與本病的發病，如轉化生長因子、表皮細胞生長因子，血小板衍生生長因子等。

6、血管異常：大多數硬化症患者均表現有雷諾現象，病理學顯示，小動脈和微血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞。

對稱性的非凹陷性的無痛性腫脹，皮膚緊張增厚，皺紋消失，皮色蒼白，手指呈臘腸樣，並向近端發展，手背腫脹，有時前臂也有相同的變化。也有少數由軀幹發病，逐漸向其四周擴張的。

數周或數月之後，皮膚由腫脹期進入浸潤期。這時皮膚增厚，變硬，失去彈性，並與深層組織粘連，不能移動，不能捏起，光亮如同皮革，病變可累及手指、手背、四肢、軀幹及面部。面部表現具有特徵性的面具樣改變，缺乏表情、皺紋減少，眼瞼活動受限；張口困難，盡量張口時上下唇間最大距離較正常人明顯縮小（小於3.5cm）；嘴唇向里 收縮變薄，並以唇為中心出現大量放射狀皺紋，鼻端變小變尖，鼻翼萎縮變軟；面、頸、唇粘膜出現多個小點狀的毛細血管擴張。發生於手指，可使手指屈曲活動不利。發生於胸部可有緊束感。

再經過5—10年，皮膚損害進入萎縮期。這時皮膚髮緊變得不明顯，甚至有不同程度的變薄、變軟，外表光滑如牛皮紙樣，有時有色素沉著或減退。萎縮期在最晚受累的皮膚出現最早，患處汗毛和毛髮可出現脫落。由於皮膚的萎縮變硬和彈性喪失，再手關節處的皮膚很容易在摩擦和碰撞后出現潰瘍。皮下軟組織的鈣化是硬化症的晚期併發症，是局部慢性炎症的結果，好發於手指端、肘、膝等容易受傷的部位，表現為大小不等的皮下結節，或X線下可發現的較深的小的鈣化結節。

1、硬斑病：多發生在腰、背部，其次為四肢及面頸部，表現為圓形、橢圓形或不規則形的水腫性斑片，初呈淡紅或紫紅，經數周或數月逐漸擴大硬化，顏色變為淡黃色或象牙色，局部無汗、毛髮脫落，數年後轉化為白色或淡褐色萎縮性疤痕。皮膚活檢符合硬化症改變。

2、帶狀硬化症：好發於兒童和青年，女性多於男性，病變沿肋間和一側肢體呈帶狀分佈，可為單條或數條，病變演變過程同硬斑病。

3、點滴狀硬斑病：多發於頸、胸、肩背等處，約綠豆至五分硬幣大小，呈集簇性線狀排列，其演變過程似硬斑病。

肢端硬化症有雷諾氏現象，皮損從遠端向近端發展，軀幹、內臟累及少，病程進展慢，預后好；瀰漫性硬化症病變由軀幹向遠端擴展，雷諾現象少，內臟受累多。病情重，病變進展快，予后差。

1、雷諾氏現象：為多數患者的首發癥狀，表現為指（趾）端遇冷或情緒波動時出現發白→青紫→變紅三相改變，經保暖后可緩解；

2、皮膚：可分為水腫，硬化和萎縮三期。

3、內臟損害

由於硬化症是因血管和結締組織硬化、小血管增生、管腔堵塞引起的自身免疫病，因此它可造成全身性的損害，除皮膚、關節損害外，內臟損害主要見以下幾方面：

（1）胃腸道損害：主要為胸骨后燒灼痛、反酸及吞咽食物后的哽噎感等。胃腸道的這些非特異性表現常常不會引起患者的重視，尤其是在疾病早期。當發展至晚期，患者可出現全胃腸道功能減低的表現如腹脹、間歇性腹瀉、便秘等。

（2）肺損害：主要表現為胸膜炎、胸腔積液、肺動脈高壓、肺間質纖維化及限制性肺病等。患者常見咳嗽、氣短、運動后呼吸困難等癥狀。在疾病早期，這些表現並不明顯，胸部X線和肺功能檢查有助於診斷及了解病情。

（3）心臟損害：心臟損害較為常見，可以出現心包、心肌或心臟傳導系統的病變。肺部損害造成的肺動脈高壓也可加重心臟的病變，在疾病晚期可出現心力衰竭。常見臨床表現有心包積液、心肌受損、心律失常等。其中心包積液較常見，但往往沒有明顯癥狀，病情發展較為緩慢，超聲心動圖可明確診斷。

（4）腎臟損害：腎臟損害較為普通，是硬化症的主要死亡原因之一，提示預后不佳，故應引起早期重視。早期的腎損害表現為輕度的蛋白尿或鏡下血尿，逐漸發展可業引起腎功能不全。部分病人可出現急性腎衰竭、少尿或無尿（臨床上稱硬化症腎危象），或急驟進展的惡性高血壓，可有頭痛、視物模糊、噁心、嘔吐等表現。

（5）其他的臟器損害：系統性硬化還可引起其他系統損害，如神經系統的周圍神經病、三叉神經痛；肝臟併發的膽汁性肝硬化、鈣化；部分患者出現抗甲狀腺抗體，可伴有甲狀腺功能低下等。

總之，系統性硬化是一種累及全身多系統的自身免疫病，臨床上可出現多系統損害，因此，對出現的相應癥狀應引起早期重視。

無論局限型或系統型，受累或未受累皮膚的感覺時值測定均較正常明顯延長（延長5～12倍）。

局限性硬皮病約有50%左右患者血清ANA陽性，其中以泛發性硬皮病患者陽性率較高，系統性硬皮病的實驗室檢查有以下幾方面：

1、血常規檢查

患者血沉增快，紅細胞減少，血小板減少，呈現輕度貧血；嗜酸性粒細胞增多。

2、尿常規檢查

可有蛋白尿，鏡下可見紅細胞和管型。

3、生化檢查

患者呈現血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纖維蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶和穀草轉氨酶升高；血清鉀、氯、尿素氮與肌酐可有不同程度的異常。

上述血、尿常規和生化檢查均為硬皮病非特異性的檢查指標，但對判斷病情變化、療效和預后仍有一定的參考意義。

硬皮病屬自身免疫性疾病範疇，它同其他的結締組織性疾病一樣，需要作一些自身抗體的檢查，主要是通過血清學的化驗來完成。就像抗Sm抗體與抗雙鏈DNA同紅斑狼瘡的關係較密切，而抗SS-A抗體和抗SS-B抗體與乾燥綜合症的關係密切一樣，硬皮病也有它關係密切的抗體。其主要是抗著絲點抗體和抗SCL-70抗體，它們都是硬皮病的特異性抗體，可出現於硬皮病患者的血清中。另外，抗rnp抗體也可見於硬皮病患者。

系統型患者往往顯示：①牙周膜增寬；

②食管、胃腸道蠕動消失，下端狹窄，近側增寬，小腸蠕動減少，近側小腸擴張，結腸袋呈球形改變；

③指端骨質吸收；

④兩肺紋理增粗，或見小看囊狀改變；

⑤軟組織內有鈣鹽沉積陰影。

局限性硬化症根據典型皮膚改變即可診斷。

美國風濕病學會（ARA）1998年標準：

A、主要標準：掌指關節近端的硬皮變化，可累及整個肢體、面部、全身及驅干。

B、次要標準：①手指硬化症：上述皮膚改變僅限於手指；

②手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失；

③雙肺基底纖維化。

凡是1項主要標準或2項次要標準可診斷，其他有助於診斷的表現：雷諾現象，多發性關節炎或關節痛，食管蠕動異常，皮膚病理學膠原纖維腫脹和纖維化，免疫檢查ANA，抗Scl-70抗體、和著絲點抗體（ACA）陽性。

CREST綜合征，具體其中5條癥狀的3條，或3條以上加著絲點抗體陽性可診斷。

1、早期診斷

（1）臨床表現：①雷諾現象；②手指硬腫；③關節痛/關節炎。

（2）食管功能：①排出時間延長；②食管括約肌壓及食管下段咽下壓下降。

（3）肺功能：①彌散功能減退；②最大呼氣中期流速減慢；③殘氣/閉合氣量增加。

（4）實驗室檢查：類風濕因子（RF）陽性，抗核抗體（ANA）陽性，丙種球蛋白增高，皮膚活檢可見膠原纖維膨脹及纖維化。

（5）參考癥狀：①女性；②不規則發熱；③舌系帶顯著縮短；④瀰漫性色素沉著；⑤面、頸和手掌呈斑紋狀多發性毛細血管擴張；⑥指骨末端骨吸收或軟組織鈣化。

2、確定診斷：具備臨床癥狀中至少有兩項及食管和/或肺功能異常中兩項以上者。

3、可能診斷：具備5項中3項以上者。

4、需追蹤觀察或進一步檢查者：5項中具備2項者。

本病目前尚無特效療法，部分病例治療后可停止發展或緩解。兩型在治療上無大的差別。

去除感染病灶，加強營養，注意保暖和避免劇烈精神刺激。

主要用於以擴張血管，降低血粘度，改善微循環。

可使用丹參注射液、胍乙啶（guanethidine）改善循環，甲基多巴抑制雷諾現象。

1、青黴胺（D-penicillamine）：能幹擾膠原分子間連鎖的複合物，抑制新膠的生物合成。

2、秋水仙鹼（colchicine）：能阻止原膠原轉化為膠原，抑制膠原的積貯。

3、積雷甙（asiaticoside）：為中藥積雪草中提取的一種有效成分，實驗證明能抑製成纖維細胞的活性，軟化結締組織。

糖皮質激素對系統性硬化症早期的炎症、水腫、關節等癥狀有效。一般常先用潑尼鬆口服。如有蛋白尿、高血壓或氮質血症存在應避免應用。

如硫唑嘌呤（75～150mg/d）、苯丁酸氮芥（6mg/d）、環磷醯胺（50～200mg/d）等均可選用，對關節、皮膚和腎臟病變有一定療效。與糖皮質激素合併應用，常可提高療效和減少皮質激素用量。

包括音頻電療、按摩和熱浴等，其中音頻電療對本病有較好療效，局限型者可使之完全恢復，系統型亦有軟化肌膚、改善組織營養、癒合潰瘍之效。開始每日治療1～2次，每次持續20～30分鐘，待病情好轉后可隔日1次，治療時間較久。

如封閉療法、維生素E、複合磷酸酯酶片，以及丙酸睾丸素等均可酌情配合選用。

1、在心理上：應該充分認識到硬化症是在治療上反應較差的病種之一，具有長期性，反覆性，預后及療效的不確定特點，常影響日常生活，使容貌改變，病情遷延難愈，從而產生了急於治療，又害怕治療效果不佳的矛盾心理，應該對疾病有正確認識，樹立戰勝疾病的信心，樂於接受治療及護理。嚴格掌握口服藥的時間及準確的劑量，並在醫生的指導下嚴格堅持服藥。

2、在飲食上：有些硬化症患者對固體食物咽下困難，飲食不慎亦常打嗆，多間歇性，平卧位加重伴胸骨后疼痛。因此這些病人需嚴格飲食管理；應以高蛋白、高維生素流質飲食，多食新鮮水果汁、蔬菜，忌食辛辣及刺激性食物。進食時取頭高腳低20度傾斜位以減少胃-食管返流，必要時應用抗返流藥物治療。吞咽困難嚴重者予鼻飼流質或/和靜脈營養，保證基本能量供應。

3、雷諾氏現象：手足以棉手套，厚襪子保護，戴帽和多穿衣以防因軀幹部位受寒冷刺激而引起的反射性效應。

4、預防皮膚感染：硬化症患者由於末梢循環差，故肢端易併發感染，且感染不易控制。應注意患者個人衛生，常修減指甲，清潔皮膚，不要用手去摳鼻子，防止抓破皮膚。穿寬鬆棉製衣服。

5、硬化皮損的護理：按醫囑使用血管活化劑，結締組織形成抑製劑，吸煙能使血管痙攣，應戒煙。洗澡溫度要適宜，水溫過低易引起血管痙攣，過高組織充血水腫加重，而影響血液循環。禁止用熱水燙洗。對皮膚乾燥、瘙癢的患者，洗浴後用滋潤皮膚、溫和潤滑劑止癢，如3%水楊酸軟膏、維生素B6軟膏等避免搔抓、擦破皮膚，保護好受損皮膚的完整性。防止皮損長期受壓。避免強陽光暴晒及冷熱刺激，如潰爛、感染及時治療。

6、呼吸道護理：肺部受累是導致硬化症患者死亡的首要原因。大多數患者有肺紋理增多、增粗現象，有肺瀰漫性間質纖維化傾向，最終導致肺換氣功能障礙，重要措施之一是預防呼吸道感染，防止勞累。另外應密切觀察病情，特別是呼吸的頻率、節律、深淺度，呼吸異常時應做好氣管切開的準備工作。

硬皮病的病因有內因和外因之分，內因為先天稟賦不足，外因為感受風、寒、濕熱等邪，致經脈痹阻，氣血失常而為病。

病理變化為風寒或熱毒等邪襲於肺衛，肺失宣散，營衛失和，氣血運行不利，痹阻絡脈，而見關節肌肉酸痛、皮膚髮硬。氣為血帥，氣鬱則血滯；陽主溫運，陽虛則寒凝，均可致血脈瘀凝，肌膚失榮，而見皮膚板硬如蠟。邪戀日久，正氣虧，精血虧損，由表及裡，累及五臟。

1、寒凝血瘀

主證：肢端冷紫，四肢皮膚浮腫或板硬麻木，骨節腫痛麵包晦黯，口唇紫紺，月經血塊累累，舌質紫暗瘀斑，苔白脈沉澀。

治法：溫寒逐瘀。

方葯：桃紅四物湯加減：桃仁10克、紅花6克、當歸12克、川芎10克、黃芪30克、桂枝10克、羌活10克、丹參15克、熟地15克。

2、脾胃虛寒

主證：皮膚板硬，吞咽困難，胃院脹悶，腹脹便溏，嘔吐清水，口淡納呆，體弱乏力，麵包萎黃，舌淡苔白，脈湍弱。

治法：溫中散寒。

方葯：理中湯加減：黨參15克、白朮15克、乾薑6克，木香6克、砂仁6克、蓽莜10克、茯苓15克、炙甘草5克。

3、腎陽不足

主證：皮膚板硬幹燥無華，畏寒肢冷，面呆白，鼻尖口小，腰膝酸軟，大便稀溏、夜尿清長或腎功能衰竭，月經不調，陽痿早泄，頭髮枯槁脫落，舌淡苔白，脈沉細。

治法：溫腎壯陽

方葯：右歸丸加減：人蔘15克、附子12克、肉桂2克、黃芪30克、當歸12克、淫羊藿l2克、鹿角膠10克、巴戟天12克、雞血藤15克、炙甘草5克。