醫保

社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障範圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。

社會統籌醫療保險組成：繳費基數為M：員工工資性收入+津貼。單位每年交納8%M；員工個人每年交納2%M；

單位繳費8%M：6.6%M至7%M進入統籌賬戶（1%M至1.4%M進入個人賬戶）---住院費用；個人繳費工資的2%M :2%M進入個人賬戶（加上單位繳費1%M至1.4%M）---門診費用。

註：住院費用從統籌賬戶中報銷，金額每人都一樣；門診費用從個人賬戶（即醫保卡）中扣除，每人不一樣。

2017年5月2日報道，人力資源社會保障部和財政部發布通知要求2017年居民醫保各級財政人均補助標準在2016年基礎上新增30元，平均每人每年達到450元。2017年城鄉居民醫保人均個人繳費標準在2016年基礎上提高30元，平均每人每年達到480元。

具有“低水平，廣覆蓋”的特點，繳費以低水平的絕大多數單位和個人能承受的費用為準，廣泛覆蓋城鎮所有單位和職工，不同性質單位的職工都能享有基本醫療保險的權利。參保人員完成繳費年限后可以終身享受。其次基本醫療保險具有“雙方負擔，統賬結合”的特點；以“以收定支，收支平衡”為原則。

按統一標準享受待遇。同樣的准入條件，收費標準相同，享受的待遇也相同，不存在高低差別。員工門診費用可從個人賬戶中扣除，扣完以後由員工自行付費。員工住院費用按比例報銷：1萬元費用三級醫院報銷86%；1萬至2萬元費用三級醫院報銷88%；2萬至4萬元費用三級醫院報銷92%。如果員工連續幾年不生病個人賬戶資金可以累計滾存。

每一次住院有一個基本起付線的免賠額，分別為：一級醫院500元，二級醫院750元，三級醫院1000元，這些費用需要員工自行承擔。甲類葯和乙類葯按比例報銷，進口葯不予報銷，超過4萬元保障額度就得自行付錢。

醫保個人賬戶是根據基本醫療保險政策而設立的、專門用於存儲參保人繳納的醫療保險費和用人單位繳費中按一定比例划入的資金，記錄醫療消費情況的專用賬戶。個人賬戶的資金用於支付就醫和購葯自付部分的費用。

社會保障卡是由醫療保險經辦機構為參保人就醫、購葯而辦理的用於驗明身份，記錄、儲存個人賬戶資金及使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫療機構就醫或定點零售藥店購葯。

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金，一部分划入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用於支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務並有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定並允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋範圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的 醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

2016年1月12日，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度。

2018年6月，江西省人社廳印發《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險中藥飲片目錄代碼》，《中藥飲片目錄代碼》將875種中藥飲片統一納入醫保支付範圍，其中816種（佔93.26%）納入甲類報銷，不設個人先行自付比例。

2020年10月，國家發改委等14部門印發《近期擴內需促消費的工作方案》。《方案》提到，要完善“網際網路+”醫保支付政策。在保證醫療安全和質量前提下，將慢性病網際網路複診費用納入醫保支付範圍。

2021年3月1日，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》正式啟用，其納入119種新葯，價格平均下降50.64%，藥品惠及的治療領域廣泛，包括慢阻肺用藥、紅斑狼瘡用藥、抗抑鬱症用藥等。新版國家醫保藥品目錄新增17種抗癌藥，包括PD-1、侖伐替尼等。值得注意的是，最新版國家新冠肺炎治療方案所列藥品已全部納入國家醫保藥品目錄，如利巴韋林注射液、阿比多爾顆粒等。

實施辦法

《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》

《河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》

《石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費

用票據、複式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

（四）轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內後市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。

經過多輪修改的新醫改方案“兩會”后將對外公布，其中大學生被納入醫保是一大亮點。多數高校里計劃內招收的大學生享受公費醫療，擴招生則參加商業醫療保險。方案最終版將大學生納入城鎮居民醫保，這意味著今後大學生得自己繳費，不再享受公費醫療的“好處”。

在網上跟帖中，不少在讀或往屆的大學生坦言，在校醫院看病，只能看最小、最常見的病，醫生也是用最簡單的診療，用最低廉的藥物。這樣的公費醫療，事實上和“無費醫療”差不多。

2004年，清華大學學生張春鳴因腹瀉至少4次到校醫院看病，校醫院診斷為腸炎並不同意轉院，被拖了將近4個月後，張自費到北醫三院確診為腸癌晚期，在昏迷中離開人世。據醫學資料顯示：腸癌如果發現早，手術後有存活希望。校醫院為什麼不同意轉院？是因為當時實施的一項政策：北京市大學生所享受的公費醫療，政府承擔80%，直接劃撥給學校，剩下的20%，由學校和學生負擔，學校視自身經濟情況，決定全額或部分報銷。由於學校顧慮“剩下的20%”主要由學校支出，更由於政府承擔部分只限於計劃內招生，所以校醫就不能不在用藥標準、同意轉院上動心思。由此我們不難看出，“低標準，全包式”的醫療保障體制，早就有了從根本上改革之必要。

藉助新醫改方案的東風，大學生被納入了醫保範圍。大學生的保障水平因此提高了很多，高校也減輕了負擔。但是，如果從保險費用的角度看，雖然還不知道“自己繳費”的額度是多少，一些經濟條件不好且自恃身體不錯的大學生，恐怕又會因繳費負擔，對納入醫保有所抵觸。

如果我們承認醫療是一個人的基本權利，那麼也應該考慮如何解決大學生納入醫保后的這些新問題。納入醫保，只意味著保障平台的由小變大，而不是政府撒手不管的理由。因此，繳費政策也要有必要的靈活性。具體來說，一是繳費標準應該多種多樣，讓學子們有著充分的選擇餘地；二是政府要在不低於以往“大學生公費醫療”投入的前提下，將這部分錢以醫保補助金的方式，補給家庭困難的大學生，以保障其基本醫療的需要。

醫保難題跨省報銷

據人力資源和社會保障部相關人士介紹，由於各個城市的經濟發展水平不同，從而導致了各地醫療消費水平和醫保政策的不同，比如，各地醫藥三大目錄（藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施）不一致，醫保賬戶的支付比例及住院報銷比例也不同。這就導致異地醫保報銷審核更為繁瑣。

目前，我國異地就醫的參保人員主要是長期差旅人員和隨子女居住的退休職工。他們在異地就醫時，需在當地醫保指定醫院出具轉診證明，由患者對醫療費用進行墊付，後期憑票據回當地醫保部門進行報銷；如果所在城市設有異地審核代辦機構和人員，則必須在報銷前經過審核人員的初審簽字。

據了解，全國很多地區的醫保機構在北京、上海、廣州等主要城市設有醫保代理機構或人員。這種協辦機制也得到勞動和社會保障部門的肯定和推廣。

全國聯網結算很難實現

對於異地代辦機構和人員的“關卡現象”，有關專家表示，因為當地醫保部門對異地所設的代辦機構和審核人員的把控相對較弱，只要各地醫療保險政策不一致，這種代辦機構和人員就被賦予一定的權力，“道德風險”也就不可避免。但如果對其進行監督同樣會增迦納稅人的負擔，也不可行。

山東省東營市社保局有關人員表示，如果只是簡單審核醫保患者的身份和發票的真偽，設置一個機構或人員是沒有必要的。中國石油大學（華東）在東營，有很大一批教職工退休后回到了北京。對此，東營市社保局的工作人員每季度來北京一次，對他們的醫保單據進行統一報銷結算。“總體上來講，只有全國建立統一的醫療體系，統一醫保政策、實行一致的醫藥目錄和報銷政策才能從根本解決問題。”由於各地經濟水平和財力不同，讓經濟相對發達的城市降低醫保標準，或讓經濟相對落後的城市提高標準，都是不現實的。有關機構曾做過一個技術模型，提出全國可以按照最低標準作為統一的醫保政策，各個城市超出最低標準的部分另行進行補貼。“但這一技術模型因牽涉到龐大的現金結算，可操作性並不強”。“所以，我們也在探索工作方式，建立一種工作機制，在現有信息系統、網路系統還沒有到位的情況下，儘可能地方便老百姓，讓他們少跑腿、少墊資。”人力資源和社會保障部的相關人士表示。

近年來，很多城市都進行過省內跨地區或者跨省聯合結算的嘗試，但都遇到現實的難題。在各地財政對醫保費用支出不平衡的情況下，兩地很難達成聯網結算的意願，東營市社保局的嘗試就證明了這一點。中國石油大學(華東)在青島設立校區后，一些師生和職工需要在青島就醫和報銷，於是，東營市社保部門有意與青島市聯網結算。但青島市卻對此沒有太大動力，因為青島沒有大量參保人員在東營就醫，聯網后在醫保費用上的支出必然大於東營，將給本地增加負擔。而實現全國聯網結算並非易事。“這需要一個長期的過程，需要實現高度的規範化、標準化、信息化、網路化，而建立全國統一的信息網路和結算中心是一項系統複雜的工程，銀聯用了這麼多年才完成全國統一的網路結算系統，而我國全民醫保政策剛剛啟動，醫保系統還不完善，需要一步步推進。”人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心的相關人士坦言。

醫保跨省報銷最新進展

全國政協委員、衛生部部長陳竺，2011年3月10日在參加“兩會”時表示，異地報銷兩年內將會有成效。陳竺表示，目前醫療異地報銷在省域範圍內已經可以實現，跨省之間異地報銷已在長三角地區實現，目前異地報銷的主要問題是信息系統不融合，“兩年內會看到成果。”同時，陳竺還表示，精神衛生法今年爭取出台，精神病治療、康復也納入醫保體系。他強調，在公共服務衛生均等化過程中要側重對精神疾病患者和不幸家庭的關懷。

關於異地報銷的問題，已經成為醫改過程中最受人關注的問題之一。很多網友表示，因為自己在外地工作，父母年歲大了，要搬到自己的工作所在地與自己住在一起。醫保無法實現“全國統籌”。看病只能回原居住地，實在是不方便。

全國人大代表、志高集團董事長李興浩就在此次人大會議上提出，外出務工者、探親旅遊者、公務出差者經常往返於各大城市，異地就醫相當普遍。但是，現行的醫保政策規定，參保人員只有到當地指定的醫院看病才能按標準報銷，跨省則難報銷或報銷比例比本地標準大幅降低。因此他建議，異地就醫直接按照參保地標準結算，簡化異地醫療費用報銷程序，不需本人輾轉兩地。

2016年12月20日，人社部召開基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作視頻會，並與北京等22個申請首批啟動基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算的省份簽訂了工作責任書，標誌著跨省異地就醫直接結算工作正式轉入落實階段。

2012年，衛生部部長陳竺表示，“將通過深化醫改為控煙助力，逐步把戒煙諮詢和藥物納入基本醫保。”不過黃潔夫也坦言，這需要國家醫保部門的配合，不是衛生部門一家能“說了算”的。目前市場上的戒煙葯一個療程(半年)的藥費基本上在3000元以上。

針對戒煙葯納入醫保引爭議的問題，2012年4月17日，衛生部副部長黃潔夫首度面對媒體表態，“力挺”陳竺部長，他認為應同情煙民，因為對於吸煙成癮的部分煙民，除了戒煙決心之外，藥物治療是必要的。

人社部確認，結合金保工程推進和社會保障卡的發行，分層次逐步解決異地就醫問題。

中國全國勞動保障專網已實現全國範圍的部省連通，省市聯網已完成90%以上；各地的醫療保險信息系統正在逐步統一，中國全國醫療保險信息系統一的核心應用軟體，已在全國近400多個地市使用；社會保障卡的建設工作正在大力推進；部本級異地醫療費用結算平台建設在抓緊建設中，醫療保險全國聯網的技術條件逐步具備。

人社部在推進異地居住人員領取社會保險待遇資格協助認證系統。電話諮詢服務中心、網際網路服務渠道和社區信息平台也在加快建設，逐步實現“異地居住、直接結算”、“一地呼入，全國諮詢”的服務模式。

人社部確認，醫療技術水平日新月異，醫保藥品目錄未能涵蓋所有腫瘤和罕見病的治療藥物。隨著醫療保險籌資和保障水平的不斷提高，以及對新葯特葯的安全有效性的認可度進一步提高，逐步將罕見病患者急需的特效藥納入醫療保險藥品目錄。

2020年1月1日新版醫保目錄開始實施，很多藥品價格大幅下降，這要得益於醫保藥品准入談判帶來的實惠。2019年國家醫保藥品目錄談判共有25名專家參加，組成5個專家組，他們用三天時間對150種藥品進行了集中談判，最終97種藥品通過談判方式進入醫保目錄，其中新增加的70種藥品，平均降幅達到60.7%。治丙肝好葯首次納入醫保目錄，降價85%。

2020年7月，《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》明確建立完善醫保藥品目錄動態調整機制，原則上每年調整一次。

國家醫保局2021年1月12日稱，2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上，建立了世界上最大的全民醫療保障網。國家醫保助力新冠肺炎疫情防控取得戰略性成果，臨時將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項目納入目錄，核酸和抗體檢測試劑價格分別下降7成和4成以上，已累計結算患者費用28.4億元，醫保支付16.3億元，國家醫保助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧，初步實現“基本醫療有保障”。