豬主動脈瓣

豬主動脈瓣是異種生物瓣膜，用於心臟瓣膜置換手術。

自供體將主動脈瓣環、瓣葉連同一部分主動脈壁一併取下，經過仔細修剪、剔除不必要的組織，用抗生素液沖洗並經戊二醛溶液處理。早期自供體上取下的主動脈瓣並未鑲於支架上，手術技術困難，故已被棄用。目前尚有應用的是用戊二醛處理的異種（豬）主動脈瓣。如Hancock瓣、Carpentier-Edwards瓣、Angell-Shiley瓣以及廣州豬主動脈瓣和北京豬主動脈瓣。

生物瓣包括自體肺動脈瓣，同種異體主動脈瓣，異種主動脈瓣及牛心包異種生物瓣。自體肺動脈瓣乃將病人自身的肺動脈瓣切下立即替換已經病毀的主動脈瓣，而肺動脈瓣位置上以其他同種瓣替換，以保證主動脈的正常功能，此種手術複雜尚未廣泛採用。同種異體主動脈瓣乃取自其他原因死亡的新鮮屍體，效果也較好，現在用液氮深低溫保存法可將同種瓣長期保存備用，但由於來源的限制以及無支架的特點，只能用於主動脈瓣替換。目前同種生物瓣的應用還不及異種生物瓣之多。異種豬主動脈瓣應用最廣。

人工生物瓣膜在發展過程中曾應用過多種自體、同種異體和異種組織和滅菌及貯藏方法。臨床引應用較多的有豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣。人工生物瓣膜為中心血流型，接近於正常人工瓣膜功能，血流動力學性能良好，對血液成份破壞極少，血栓栓塞發生率低，術后無需終身抗凝，從而避免因抗凝藥物逾量引起的出血併發症，適用於有出血傾向、育齡婦女和邊遠農村地區不便於進行抗凝治療的病例。人工生物瓣膜的最大缺點是生物組織退行性改變引致瓣膜鈣化、僵硬、破裂、衰敗、喪失功能，需再次施行替換術。應用人工生物瓣膜施行二尖瓣替換術后，在使用的病例中瓣膜衰敗的一年發生率平均為2%，瓣膜替換后5年衰敗率有加速增長的趨勢，15歲以下的病例生物瓣膜衰敗的發生率更高，有的病例在術后1年半即呈現瓣膜衰敗。近年來已開始研製用液氮冷凍保藏並保存細胞活力的同種新鮮主動脈瓣製成的人工生物瓣膜。術后10年隨診，這種生物瓣膜衰敗的發生率明顯降低，耐用性能得到顯著改善。

Hancock豬主動脈瓣

由Medtronic公司生產，包括70年代初問世的Hancock Ⅰ型和80年代初用於臨床的HancockⅡ型。後者與標準Hancock 相比採用低壓固定45分鐘后高壓（80mmHg）固定24小時，再用T6作抗鈣化處理，支架材料採用Delrin, 它是目前用於主動脈瓣置換最多的生物瓣。根據Medtronic公司1994年向FDA提供臨床報告，美國3個醫療中心共使用該瓣752例，平均隨訪7.86年，最長為17.11年，病人年齡10-87歲，其瓣膜結構衰壞發生率為2.12%pt-yr，其中瓣膜衰壞未發生率，在5、10、15年分別為98.2%±0.2%，84.4%±1.8%，55.3%±4.0%，然而，其未發生率與病人年齡密切相關；隨訪15年，≤35歲組為25.2%±11.9%，66-70歲為80.8%±6.2%，71-75歲為92.9%±3.9%，>75歲為98.0%±2.0%。隨訪15年，與瓣膜有關的死亡未發生率為81.8%±3.5%。

Intact豬主動脈瓣

Medtronic公司生產。1984年應用於臨床，Intact豬瓣的主要特點是瓣葉在無張力的條件下，用戊二醛固定，使固定后的瓣葉保持正常的解剖外形和組織結構，正常的瓣葉厚度，瓣葉內彈力纖維結構保持緻密及波浪式排列而未被拉直，在瓣葉活動時富於良好的彈性及瓣葉間結合，從而增加了生物組織的耐久性。這種生物瓣支架用乙醯聚合物製成，用dacron織物覆蓋；生物組織採用陽離子染色，以抗鈣化處理，Intact瓣的二尖瓣型號為1705，其支架高度較主動脈瓣為低。但主動脈縫環直徑小，開口面積一樣。該瓣已植入人體12500隻左右，Barratt-Boyer報告臨床應用結果，隨訪6年，其瓣膜結構衰壞未發生率為99%，提示有優良好的耐久性。

Carpentier-Edwards 豬主動脈瓣

由Baxter Healthcare Corporasthesis, Edwards CVS Division 生產。是目前世界範圍內使用最多的生物瓣。1976年開始用於臨床，1982年又有改進后的瓣環上豬瓣問世，即環上型豬瓣。環上型豬瓣瓣口較淺，呈敞開狀，這樣不僅增加了瓣膜有效口徑，縮短伸向心室面瓣口腳，明顯降低跨瓣壓差，與標準Carpentier-Edwards 豬瓣比較血流動力學性能更好，開口面積增大20-30%。Jamieson等報告1167例病人應用環上型豬瓣，隨訪4年僅2隻瓣發生結構衰壞，瓣膜有關合併症未發生率4年為85.9%±1.7%，早期結果優良，一般認為其預計壽命可達15-20年。

Edwards無支架豬瓣

由Baxter Edward公司生產。1992年應用於臨床。該瓣類似同種瓣，切下帶瓣豬主動脈導管，流出口高出三個聯合部的部分主動脈壁切斷，便於移植，在兩個冠狀動脈開口部切去部分主動脈壁，成一個窗口，其內側周圍襯一層dacron補墊，在宿主的冠狀動脈開口在窗口內貼近后，便於縫合，並加強牢度；沿著流入口瓣環位有一dacron編織成的縫圈固定，便於植入縫瓣；生物組織在0.26kpa(2mmHg)壓力下用0.625%戊二醛醋酸緩衝液固定，該瓣型號為2500，可用的大小尺寸號有17-29mm共7種。

Biolmplant豬主動脈瓣

由St.Jude medical公司生產。1978年開始臨床使用。其主要特點是：豬瓣的選擇非常嚴格，取材后8小時內即用低於0.53kpa(4mmHg)的戊二醛低壓固定，強調保留豬瓣的自然結構及形態，保持瓣膜原有的彈性及應力分佈，瓣架由delrin模壓而成，瓣架座環為對稱性扇形低瓣架，寬而膨起的袖式縫環，當瓣落座時，可以滿足環上、環內或環下的各種位置，尤其對不規則或嚴重鈣化的瓣環更為適用。該瓣已臨床應用13年以上，而未做改型，此在生物瓣中亦屬少見。

以二尖瓣瓣膜替換術為例

前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。切開心包，顯露心臟。全身肝素化后經右心耳、右心房切口插入上、下腔靜脈引血導管或單根右心房引血導管，升主動脈插入給血導管，建立體外循環降低全身體溫到25℃左右，心包腔內注入冷生理鹽水進一步降低心肌局部溫度到15℃左右。阻斷升主動脈，於升主動脈根部加壓注入冷心臟停搏液。在房間溝處作左心房長切口顯露左心房和二尖瓣。左心耳如有血栓即予剝除。檢查二尖瓣病變情況，如瓣膜損壞嚴重不宜作整形修復術，則需行瓣膜替換術。

於前瓣葉遊離緣中部用蚊式鉗或牽引縫線將前瓣葉拉緊，先在前瓣葉基部距瓣環約2～3mm處作切口，一般瓣葉組織在此處仍較柔順且便於操作，然後用刀或剪沿瓣環並與瓣環保持2～3mm的距離處切開並切除前後瓣葉，在交界部位尚需切除腱索和乳頭肌頂部。切除二尖瓣后，用瓣環測定器測量瓣環大小，根據病人年齡、性別、社會及經濟情況和瓣環大小，選用適當種類和尺寸和人工瓣膜。用兩端各帶無創傷縫針的0號滌綸縫線加滌綸小墊片12～16針，分別從心房面進針穿越瓣環於心室面出針。放置上述褥式縫線時應注意縫線間距均勻分佈於環周全長，放置每對褥式縫線后均需分別用蚊式鉗依序夾住，避免縫線互相搞錯。放置好全部瓣環上縫線后，再逐一將每對褥式縫線精確地依序穿過人工瓣膜縫圈上的相應部位，然後將人工瓣膜推送入瓣環部位，同時收緊每一根褥式縫線，檢查縫圈已與瓣環貼緊后逐一結紮縫線。每根褥式縫線應打結5～6個。剪除縫線時殘留的線結不宜過長，以免嵌入瓣口。另一種縫法是先用1針帶墊片縫線將瓣環與人工瓣膜縫圈縫合固定后，將人工瓣膜送入瓣環部位，然後分別用縫線兩端連續縫合瓣環與縫圈。為了使人工瓣膜放入左心室腔后不影響血流通暢，應按不同類型人工瓣膜的結構選定人工瓣膜置放的最佳方位。

選用豬主動脈瓣者將右冠瓣靠近心室間隔；選用牛心包瓣者則將架腳避開左心室流出道。人工瓣膜縫合完畢后，通過過人工瓣膜口放入細導管或經左心室心尖部小切口放入導管排除左心腔內殘留氣體。縫合左心房切口，放鬆主動脈阻斷鉗，並於升主動脈根部插入排氣針，心臟恢復有力搏動，體溫升高到35℃左右，停止體外循環，攏除引血和給血導管，縫合心包切緣，在其下方保留小口供術后引流之用。心包腔內和前縱隔各放引流管一根，用金屬線縛扎固定胸骨。手術切口分層縫合。

早期輕度的二尖瓣狹窄大多沒有明顯的癥狀。及至左心衰竭時可出現呼吸困難(勞力性呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、急性肺水腫)、咳嗽、咯痰、咯血、倦怠、紫紺等表現。右心衰竭時可出現頸靜脈怒張、肝臟腫大伴壓痛、下肢可凹性浮腫等癥狀。晚期可發生腹水和心源性肝硬化。

患者呈二尖瓣面容、口唇紫紺、兩顴暗紅。心前區隆起則表明心臟顯著肥大(以右心室肥大為主)。心尖部可觸及舒張期震顫。正常的心腰部消失，心濁音界呈梨形。第一心音往往增強。聽診時心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。

二尖瓣關閉不全

二尖瓣關閉不全大多屬風濕性、約50%以上者合併有二尖瓣狹窄。輕度和早期的二尖瓣關閉不全可無明顯的癥狀，且無癥狀期頗長。然而一旦發生癥狀，多較嚴重。較重的患者，可出現左心功能不全的表現，如勞力性呼吸困難，陣發性夜間呼吸困難等，有時也可出現右心衰竭的癥狀，但急性肺水腫、咯血均較少見。心排血量降低時可感到倦怠、心悸和乏力。

患者的心尖搏動向左下移位，伴抬舉性心尖搏動。但二尖瓣關閉不全者無二尖瓣面容。觸診心尖部偶有收縮期震顫。由於左心室肥厚和擴張致使心濁音界向左下擴大。肺動脈瓣區第二心音亢進。心尖部可聞及響亮粗糙Ⅲ。以上收縮期吹風樣雜音。向左腋下傳導。

由風濕性心臟炎所致的單純性主動脈瓣狹窄較為少見。輕度狹窄時對血液動力學影響不大；中度至重度狹窄時，左室排血受阻，心輸出量降低，造成心肌供血不足，可出現心絞痛。輕度的主動脈瓣狹窄多無明顯的癥狀。病變加重時，可出現勞力性呼吸困難，神疲易侶，以後可發生頭暈和暈厥、心絞痛、左心衰竭。少數人易發生猝死，主要因併發冠狀動脈血栓，導致高度房室傳導阻滯誘發心室顫動或停搏所致。

患者的心尖搏動向左下移位，搏動範圍彌散。觸診時偶可觸及收縮期震顫。左心室肥厚使得病人的心濁音界向左下擴大。主動脈瓣區第二心音減弱。主動脈瓣第一聽診區可聞及響亮粗糙的收縮期吹風樣雜音。

在風濕性心臟病中，單純累及主動脈瓣者少見。與主動脈瓣狹窄相比，主動脈瓣關閉不全發生較早，但常伴有不同程度的狹窄。風濕性主動脈瓣關閉不全的代償期頗長，輕度患者可維持20年以上而不發生肺淤血，因此常無明顯癥狀。晚期出現左心衰竭和肺淤血，且可發生心絞痛，最後也可出現右心衰竭的表現。

患者可出現周圍血管征，如頸動脈搏動明顯，頭部因脈搏呈節律性點頭運動、毛細血管搏動征陽性、脈壓增寬、水沖脈等等。心尖搏動可呈抬舉性，並向左下移位。心濁音界向左下擴大。在聽診時，主動脈瓣第二聽診區可聞及粗糙響亮的舒張期吹風樣雜音。中聞及槍擊音和杜氏雙重音。