淋巴細胞白血病

● 血液病科

● 一般認為急性淋巴細胞白血病的病因有遺傳易感性、輻射和化學製劑。

● 慢性淋巴細胞白血病的病因尚不明確，該病我國少見，而在歐美則是最常見的白血病，可能與人種及遺傳背景有關。

● 急性淋巴細胞白血病的高發人群為兒童，而慢性淋巴細胞白血病的高發人群為老年人。

● 物理因素

● 電離輻射能誘導白血病。

● 化學因素

● 凡能引起骨髓不良增生的化學物質都有致白血病的可能，尤其是苯及其衍生物對造血組織有抑制作用，可引起白血病。

● 遺傳因素

● 有的遺傳疾病、免疫缺陷征患者易發生白血病。

● 病毒因素

● 某些病毒確定與淋巴細胞白血病有關，例如人類嗜T細胞病毒（HTLV）和EB病毒（EBV）。

● 發熱：可為首發癥狀。主要原因是感染，常見於呼吸道、泌尿系統、肛周等，往往感染灶不明顯，嚴重者可致敗血症。

● 貧血：患者可出現進行性加重的面色蒼白、乏力、活動後頭暈、心悸等癥狀。患者在早期即可出現面色蒼白、心悸、乏力、呼吸困難等。

● 出血：為常見的早期癥狀，為血小板減少所致，常見皮膚、黏膜出血，也可有消化道出血及尿血。出血部位可遍及全身，以皮下、口腔、鼻腔為最常見。顱內出血、消化系、呼吸道大出血可致死亡。

● 淋巴結腫大：是急性淋巴細胞白血病特徵性表現之一。

● 肝脾大。

● 感染：以呼吸道和消化道感染最為常見。

● 髓外浸潤：成人急淋中樞神經系統受累最為常見，也可見睾丸受累。

● 一般癥狀：起病急驟，多數患者以發熱、進行性貧血、出血或骨關節疼痛為特點。

● 患者常突感畏寒、發熱、頭痛、乏力、衰竭、食欲不振、噁心、嘔吐、腹痛、腹脹，常有皮膚、鼻、口腔、齒齦出血，嚴重者可有嘔血、便血、尿血、眼底及顱內出血等，並出現進行性貧血，發展極為迅速。

● 慢性淋巴細胞白血病突出的表現是血液中成熟淋巴細胞增多和/或無痛性淋巴結腫大。

● 患者常表現為乏力或不明確的不適感。

● 肝脾大。

● 貧血和出血。

● 結外浸潤，但並不多見。

● 可合併免疫性血細胞減少，如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少等。

● 一般表現：早期常見疲倦、乏力、不適感，隨病情進展而出現消瘦、發熱、盜汗等，晚期因骨髓造血功能受損，出現貧血和血小板（PLT）減少。由於免疫功能減退，易併發感染。

● 淋巴結和肝脾腫大：60%～80%患者淋巴結腫大，頸部、鎖骨上部位常見。腫大淋巴結較硬，無粘連、壓痛，可移動，疾病進展可融合，形成大而固定的團塊。50%～70%患者有輕至中度脾大，輕度肝大，脾梗死少見。

● 自身免疫表現：部分晚期或化療後患者中4%～25%併發自身免疫性溶血性貧血，2%出現特發性血小板減少性紫癜，<1%患者合併純紅細胞再生障礙性貧血。

● 血象白細胞計數多增高，可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小板正常或減少。

● 骨髓象增生活躍至極度活躍，幼稚和原始淋巴細胞佔25%以上

● 流式細胞儀檢查：確定細胞免疫表型

● 染色體和基因檢查：例如Ph1染色體檢查，有助於確診並指導治療和預后。

● 血象白細胞總數增高，其中小淋巴細胞絕對值超過5.0×10/L。貧血早期輕微，晚期逐漸加重。發生溶血時貧血加重，網織紅細胞增高。血小板數量偏低。

● 骨髓象淋巴細胞顯著增多，佔40%以上，以成熟淋巴細胞為主，正常的粒系、紅系、巨核細胞系均減少，發生溶血時幼紅細胞增多。

● 免疫學異常血清γ球蛋白減少。

● 診斷淋巴細胞白血病的主要檢查有血常規及外周血塗片、骨髓檢查等。

● 血常規及外周血塗片

● ● 急性患者多表現為紅細胞、血紅蛋白減少及白細胞增高，外周血塗片分類可見原始及幼稚淋巴細胞；絕大多數慢性患者就診時有外周血白細胞計數明顯升高，以成熟淋巴細胞為主。

● 骨髓檢查

● ● 骨髓塗片可見骨髓增生程度多為明顯，活躍至極度活躍，少數患者骨髓增生減低。

● 其他檢查

● ● 淋巴結活檢、免疫學檢查、細胞遺傳學、相關基因檢查等均有助於診斷。

● 診斷淋巴細胞白血病，主要依據臨床表現、血常規及外周血塗片、骨髓檢查等。

● 患者短期內出現貧血、感染、出血、肝脾及淋巴結腫大等臨床表現，外周血及骨髓中原始淋巴細胞＞20%，即可診斷為急性淋巴細胞白血病。

● 對於老年患者、不明原因貧血、反覆感染、淺表淋巴結腫大或肝脾大，都應該懷疑為慢性淋巴細胞白血病，進行全面的檢查。

● 外周血淋巴細胞絕對值升高是診斷慢性淋巴細胞白血病的基本條件；出現淋巴細胞比例大於等於50%、CD5+CD23+單克隆B淋巴細胞絕對值>5×10⁹/L、骨髓淋巴細胞>40%且以成熟淋巴細胞為主以及淋巴結腫大等典型表現，可考慮為慢性淋巴細胞白血病。確診需要做免疫學及分子生物檢查。

● 之前急性淋巴細胞白血病可分為3型：L1型、L2型和L3型。

● 目前急性淋巴細胞白血病分為急性B淋巴細胞白血病和急性T淋巴細胞白血病，還可分為Ph染色體陽性和Ph染色體陰性急性淋巴細胞白血病。

● 慢性淋巴細胞白血病臨床分期：

● A期 血和骨髓中淋巴細胞增多，＜3個區域的淋巴組織腫大

● B期 血和骨髓中淋巴細胞增多，≥3個區域的淋巴組織腫大

● C期 與B相同外，還有貧血（男HB＜110g/L，女HB＜100g/L）或血小板減少（PLT＜100×10⁹/L）

● 0期 僅MBC≥5×10⁹/L

● I期 MBC≥5×10⁹/L+淋巴結腫大

● II期 MBC≥5×10⁹/L+肝和（或）脾腫大±淋巴結腫大

● III期 MBC≥5×10⁹/L+HGB＜110 g/L±淋巴結/肝/脾腫大

● IV期 MBC≥5×10⁹/L+PLT＜100×10⁹/L±淋巴結/肝/脾腫大

淋巴區域：包括頸、腋下、腹股溝（單側或雙側均計為1個區域）、肝和脾。

● 根據典型的臨床表現，血液及骨髓檢查急性淋巴細胞白血病不難診斷，但應在臨床上與以下疾病進行鑒別。

● 在診斷時需與傳染性單核細胞增多症，急性髓系白血病M0、M1型、慢性淋巴細胞白血病急性變、非霍奇金淋巴瘤、急性再生障礙性貧血等病鑒別。

● 很多淋巴增殖性疾病的臨床表現類似慢性淋巴細胞白血病，少數腫瘤細胞的免疫表型也與本病有相似之處，但治療方法與預后卻大有不同，需要注意進行鑒別。

● 在診斷時需與幼淋巴細胞白血病、毛細胞白血病、套細胞淋巴瘤、脾邊緣區淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、單克隆B淋巴細胞增多症等病鑒別。

● 成年人急性淋巴細胞白血病的治療是一個整體，主要包括支持治療和抗白血病治療。

● 支持治療

● ● 支持治療包括營養支持、併發症的處理、血製品輸注、防治感染和造血生長因子的應用等，患者入院后應儘快診斷，及時進行臨床評估。

● 抗白血病治療

● ● 主要是指多葯聯合化療，一般分為誘導治療、鞏固強化治療和維持治療三個階段，總療程約為2～3年。

● ● 誘導治療：標準誘導治療一般包括長春新鹼、糖皮質激素和一種蒽環類葯，通常加入門冬醯胺酶、環磷醯胺，有時也與阿糖胞苷等組成更強烈的多葯聯合方案。

● ● 鞏固強化治療：一般採用以大劑量甲氨蝶呤為主的化療方案，多種藥物組成新方案或大劑量化療。

● ● 靶向治療：Ph染色體陽性淋巴細胞白血病需要給予酪氨酸激酶抑製劑，如伊馬替尼、達沙替尼、博納替尼等。

● ● 緩解后治療：病情緩解之後，需要繼續鞏固和維持治療，必要時考慮異體造血幹細胞移植治療。

● ● 庇護所白血病治療：包括中樞神經系統白血病和睾丸白血病等的治療和預防。

● ● 細胞治療：例如CAR-T治療，針對複發和難治病例可以獲得較高療效，後續再進行異基因造血幹細胞移植治療有可能獲得治癒。

● ● 誘導緩解：需住院3至6周，後續的化療可以門診的形式給予治療，如果白細胞計數極低則需注意衛生，避免接觸感染病原體。

● ● 化療由3至8種有代表性的藥物的聯合治療構成，這些藥物包括：強的松、長春新鹼、柔紅黴素、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤和環磷醯胺。必要時給予血液製品（如濃縮紅細胞、血小板）支持治療，以糾正貧血和低血小板計數。發生任何繼發感染的患者需接受抗感染治療。

● 中樞神經系統治療

● ● 中樞神經系統防治是急性淋巴細胞白血病整體治療的重要組成部分。常用鞘內注射化療藥物，甚至腦脊髓放療等。

● 造血幹細胞移植

● ● 異基因造血幹細胞移植是急性淋巴細胞白血病的有效治療方法。

● 治療目標為：改善臨床癥狀，提高生活質量，延緩疾病進展，延長壽命。

● 化療A期可不治療。B、C期可根據臨床情況選擇環磷醯胺，苯丁酸氮芥（CLB）等藥物，也可採用聯合化療。

● 放療用於淋巴組織過度腫大者。

● 靶向藥物伊布替尼、bcl-2抑製劑等新葯治療已經獲得較好療效。

● 高危和難治複發患者可以考慮異基因造血幹細胞移植。

● 對症治療控制感染。對血小板減少造成出血及重度貧血者可用激素治療，如藥物治療無效，可考慮切脾。

● 化學治療

● ● 常用藥物有烷化劑（苯丁酸氮芥）、嘌呤核苷類似物（氟達拉濱）、單克隆抗體（阿侖單抗）等。目前已經不作為一線治療選擇。

● 靶向治療

● ● 已經成為一線治療，如伊布替尼、利妥昔單抗等，效果好，不良反應少。

● 淋巴細胞白血病患者常表現為貧血和出血，對患者的生活質量和軀體活動產生一定影響。

● 淋巴細胞白血病患者對各種致病微生物的易感性明顯高於正常人群，容易反覆感染。

● 淋巴細胞白血病可伴隨發生神經系統損害和肝脾淋巴結腫大，預后較差，嚴重者可死亡。

● 淋巴細胞白血病一開始就是全身性疾病，不存在轉移一說。部分患者疾病進展，可出現局部佔位性病灶，預后更差。

● 成年人急性淋巴細胞白血病的預后總體較差，主要與年齡、初診時白細胞的數量、疾病亞型、細胞遺傳學等特徵有關；慢性淋巴細胞白血病的預后已經確定與細胞遺傳學、分子遺傳學和免疫學標記有關。

● 急性淋巴細胞白血病＜30歲和＞50歲的患者總生存率分別為34%～57%和15%～17%，如不給予治療，自然病程約為3個月；慢性淋巴細胞白血病病進展緩慢、大多病程可達十餘年，但難以治癒。

● 減少或者避免接觸有害物質，如電離輻射、化學物質的接觸。

● 對於某些獲得性疾病可能轉化為淋巴細胞白血病，應早期給予積極治療。

● 積極預防和控制感染。

● 加強體育鍛煉，健康均衡飲食，增強機體抵抗力。