健康經濟學

《健康經濟學》旨在以簡潔直觀、由淺入深的方式向學生傳授健康經濟學知識。全書分5編、共17章，內容以醫療保健市場及管理為主體，同時補充了相關經濟學概念和基本原理：以醫療保健市場狀況、影響因素分析和結論為基本，同時介紹了研究方法；以美國健康經濟的歷史和改革為重點，同時涵蓋了全球健康經濟的發展。基礎性、全面性和啟發性就是本書的特點。本書附有大量專欄、附錄和問題，既可作為醫學院、藥學院、衛生管理學院、公共衛生學院及公共管理、經濟管理等相關文科學院的本科生、研究生包括公共管理碩士、公共衛生碩士等的學習和參考用書，也可作為衛生、社會保障、保險部門的領導幹部和實際工作者的培訓教材和參考用書。

1909年，Irving Fisher提交國會的“國家健康報告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個財富的形式。

Fisher 提出健康問題之後，1963年Kenneth Arrow發表的經典論文《不確定性和福利經濟學》標誌健康經濟學確立，至此，健康經濟學開始作為正式的一門學科得以確立和發展。在六十年代，人力資本理論被應用到健康經濟學當中，數量計量工具被應用於健康經濟學的實證研究和經驗分析，一部分健康經濟學家開始致力於醫療機構，健康政策方向的研究……健康經濟學展開各個方面的理論和實證探索。七十年代至今健康經濟學在理論和研究方法和研究範圍各個方面得到快速的豐富和充實。

Fuchs根據96年期刊引用報告的數據統計分析“定量”地總結出健康經濟學具有雙重學科性質：作為醫療政策健康保健研究的投入要素的經濟學和作為研究健康行為醫療保健的經濟學的。本文將依照此思路通過回顧文獻分別介紹健康經濟學在兩方面研究的重大演進。

第一部分：作為行為科學的健康經濟學

主流框架下的理論經濟學，健康經濟學的理論是納入：

一、阿羅的經典論文

1963年Kenneth Arrow發表的經典論文《不確定性和福利經濟學》標誌健康經濟學確立，在這篇有重大影響的論文中討論了風險厭惡、道德風險、信息不對稱、慈善行為的外部性以及大量在此後的健康經濟學研究中佔據重要地位的其它問題。他發現健康狀況和治療結構的不確定性是從實證角度和規範角度理解醫療部門的關鍵。阿羅在文中首先應用福利經濟學第一定理和第二定理界定了醫療服務市場和完全競爭市場的偏離，尤其是疾病的發生的不確定性帶來的風險分擔市場的缺失。以此為背景，他著重討論了：第一，醫療市場的特殊性，指出醫療需求的不穩定性。醫生作為病人的代理人也是利潤最大化行為者。同時強調了醫療市場產出的不確定性以及醫療服務供給方存在的進入障礙。第二，在確定性假設下，分析了醫療市場與完全競爭市場的差異主要在於收益遞增，進入障礙已經醫療定價行為的價格歧視三方面。第三，在不確定性的假設下，比較了醫療市場與完全競爭市場的差異。他首先運用期望效用函數描述了理想的保險原則（在風險規避的假設下）其次論述了道德風險，第三方支付和逆向選擇行為對於醫療保險市場的影響，最後阿羅建立了風險規避條件下最優保險政策的理論模型。

二、人力資本理論和健康需求理論

對健康經濟學有重大影響的另一部分研究也始於60年代早期，其中包括NBER的人力投資會議和Gary Becker人力投資的論文。1993年諾貝爾經濟學獎得主 Gary Becker將廠商生產函數的觀念應用到家庭的消費活動上，在1965年提出家庭生產函數：消費者從市場上購買各種物品，並結合自己的“時間”生產可獲得效用的消費品 (consumption commodities)。NBER會議錄中同時收有Mushkin的論文《把健康作為一項投資》，Mushkin在1962年提交的這篇文章中正式將健康作為人力資本構成部分提出。

美國紐約市立大學教授Michael Grossman從七十年代至今為期三十年的努力極大推進了人力資本模型在健康方面的應用，他的研究已成為比較完善的醫療需求理論（1972；2000）。Grossman將Becker 提出的人力資本觀念應用到健康領域，將健康視為能提高消費者滿足程度的耐耗資本品，健康資本增加消費者效用的原因在於能夠生產健康時間，它和其它資本一樣存在折舊的問題，Grossman認為消費者可以通過生產健康的方式來補充健康資本的消耗，健康生產要素包括醫療保健服務、生活方式、環境教育等。基於此他提出健康生產函數(health production function)的概念：消費者在市場上購買各種醫療保健服務，並結合自己的時間生產健康。健康生產函數的一般形式:

H = f (M, LS, E; S)

1999年Grossman發表了題為《健康需求的人類資本模型》的文章，回顧了他本人72年論文發表之後，其他研究者所作的相關研究。人力資本模型通過增加條件和改變假設得到進一步的發展，大體可以歸納為三個方面的擴展：

1.一般化，同時考慮投資模型和消費模型

Murrinen(1982)在一個一般化模型下，同時考慮健康投資的投資收益與消費效用，進而對年齡、教育和財富的變動進行比較靜態分析。

2. 加入不確定的影響

Cropper(1977), Dardanoni and Wagstaff (1987), Selden (1993), and Chang (1996)

3. 同時加入不確定性與保險的影響

Newhouse在Grossman純粹投資模型中引入共保率，Rand實驗研究小組則採用經驗數據估算了健康保險對於醫療保險的效用。引入不確定性模型的共同發現是：與確定情況下的模型相比，在不確定的情況下，消費者的健康需求與醫療需求都較高。

另外，Grossman和Joyce還拓展了家庭內部時間分配對家庭成員健康影響的分析，他們發現妻子的時間是丈夫健康生產函數的一項重要投入（Grossman and Joyce，1974）。

Grossman在2000年的論文中提出今後健康人力資本模型的研究思路是，從健康資本折舊率的不確定性來分析不確定性的影響。

三、醫療供給理論

醫療供給方研究方面的主要理論貢獻有庫里斯對於醫院決策責任集團的研究，他指出決策的責任不僅屬於行政管理人員，而且也取決於其他四個集團：醫生（護士）、理事、工會以及政治家。特別是醫生在選擇用於最終產品的生產投入方面有著極大的個人決定權（庫里斯和威斯特，1979）。Newhouse則詳細考察了非盈利性醫院，他假定醫院頭等重要的目標是保健供應的最大數量和質量。Newhouse認為，保健質量與全體人員的聲望有關，而聲望在非盈利性醫院中是作為利潤的對等物而被追求的。進一步，他利用非盈利醫療機構邊際成本的缺失，重點分析了非盈利性醫院的質量與數量生產可能邊界(Newhouse，1970)。Pauly引入了時間序列數據，對於醫療服務供給者的信息及激勵機制加以分析（Pauly，1987）。Pauly認為，醫院目標的不一致主要是由於所有者結構的不一致造成的。

第二部分：作為健康政策和健康服務研究的經濟學

在六十年代理論經濟學和計量經濟學革新前後，有一批著力於醫療機構，技術和政策的研究。這就是政策導向的健康經濟和經驗研究的健康經濟學。代表人物：美國經濟研究會長Victor Fuchs，Jopse Newhouse Martin Feldstein。他們將經濟學的基本概念和分析方法用於健康的決定要素和提高健康產出水平相應的政策選擇之中。除了簡單的經濟學原理外大多採用經驗分析、實證分析的方法，在政策建議上涉及到規範經濟學。

一、健康經濟學有三個產出指標：公眾健康水平、醫療技術、享有權

（一）健康水平的決定

與我們設想的不同，在健康狀況的決定因素方面，健康經濟學家發現關鍵在於非醫療因素的影響上，如遺傳稟賦，物質和社會心理環境以及吸煙飲食和運動等，即個人行為和生活方式是健康水平的重要決定因素。Fuchs認為，在長期內醫療技術進步能大大降低發病率和死亡率，但是在任一時點上，發達國家內部以及國與國之間的健康差異並不取決於醫療數量或質量的差別。健康經濟學家的類似觀點和實證研究結果和流行病學的統計結果相當一致，不但成為健康經濟學領域的引用標準，同時給保健政策在控制成本和提高健康產出方面帶來新的啟示，通過引導健康的行為方式和生活方式：比如對吸煙的人收取更高保險金額，藉以降低患病概率，節省醫療資源使用，提高健康水平。這些對於公眾和政策決策者同樣意義非凡。

在健康經濟學的研究中用來評價健康指標通常有：死亡率、發病率、預期壽命、傷殘率和對生命質量的綜合評價等等。

（二）醫療享有權

醫療享有權更多體現了價值觀。Arthur M Okun在《公平與效率：重大的交易》中提出的“市場無權決定生死”深得人心。相當多的人不希望收入不公影響到醫療資源的配置，就像參軍、接受警察保護等公眾產品的分配一樣，他們也主張醫療是一種權力。

（三）醫療技術進步

醫療技術水平與公眾健康水平並不是完全一致的，美國擁有世界上最多最先進的醫療技術，是世界各地年輕醫生前來接受培訓和第三世界國家的富商尋求尖端醫療服務的地方，但大部分指標顯示美國的健康水平在經濟發達國家中處於中下水平。美國和英國的健康水平幾乎毫無二致，然而美國的醫療保健開支是英國的兩倍。先進醫療技術的研發和在臨床上使用大幅度提高了國家醫療費用開支。然而，醫療技術水平是最終影響醫療發揮作用的變數。如何取捨呢？是否要把資源轉移到對健康狀況更有幫助的研究和服務中呢？

二、健康政策

考慮任何產出都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性角度出發。任何保健政策都希望能夠兼顧公平與效率的目標，公平有效的使用醫療資源，提高社會整體健康水平，任何健康保險制度都在兩個目標之間：降低消費者生病的財務風險和使醫療資源能夠有效配置。由於醫療保健中不確定性的存在，醫療保健的市場結構、供求關係都有顯著的特點。在這部分中，我們將通過對（一）需求方的道德風險、（二）供給方的引致需求、（三）信息不對稱對於競爭市場的影響和（四）保險市場的逆向選擇等系列問題的分析來了解對於如何利用醫療融資、支付體制和保險制度等健康政策來調整由上述問題所產生的對醫療過度使用或者均衡品質下降現象以及進行有效合理的成本控制。

（一）醫療需求及需求政策

健康經濟學的基本問題是風險厭惡和道德風險，醫療消費總是高度集中在一部分人身上，而對於個人來說它又是不確定的。無論哪一年總有5%的人口佔有50%以上的醫療總支出（Berk1992）。為了避免巨額醫療帳單，大部分人持風險規避態度，寧願支付一定數額的保險費，但投保后總是傾向於消費比不投保更多的醫療服務。這就是道德風險引發對醫療資源的過度需求。

由Grossman需求理論我們知道：需求對價格有反應，需求定律存在。那麼通過提高患者支付價格是否能夠有效以致過度消費的醫療需求呢？健康經濟學家試圖通過實證的分析研究需求對價格的反應，然而大量的實證存在著嚴重分歧分歧，為解決實證研究結果分歧問題，美國聯邦政府在1974年資助一項為期五年的健康保險實驗研究，委託Rand Corporation執行，總計劃主持人為Jopse Newhouse教授(以下簡稱HIE)。

試驗結果：A.醫療需求的價格彈性約為-0.2(-0.17到-0.22之間），顯示部分負擔的制度確有抑制醫療支出的效果。

B.住院與門診之間的關係是互補，而不是替代，也就是以自付額來做為成本分擔的政策工具，消費者不會以增加住院來代替門診，而是住院與門診皆減少。

C.部分負擔的制度雖然會減少消費者的醫療需求，但消費者健康並沒因此惡化。

這次試驗在健康經濟學界有極其重要的學術地位：試驗所發現的醫療需求的彈性與零具有顯著的統計學上的偏離，而且明顯小於原來文獻中所預測的。這個數值已經開始成為文獻引用的標準，關鍵是，經濟學家們也因此接收了傳統的健康保險制度會導致一定的需求中的道德風險。

健康經濟學在過去三十年來，針對價格對於醫療服務市場的影響，有相當完整的實證研究。這個領域的實證研究最大的政策意涵，就是為從需求的角度控制成本提供強而有力的實證基礎。即醫療服務的使用對價格的變化有反應使政策決定者認識到部份負擔制度可減少醫療服務的使用。受到上述研究結果的影響，全球多數國家的健康保險皆已採行各種不同形式的需求成本分擔制度。然而，部分負擔的方式，雖可達到抑制醫療服務需求，進而降低醫療支出的目標但它並非控制醫療費用成長的完美選擇。

（二）醫療供給市場分析及其政策含義

以上是假定供給既定的條件下，對需求層面進行的局部均衡分析。在醫療支出方面，健康經濟學家的另一個研究重點在於供給要素的影響上，特別是技術醫生數量和醫生專業分佈的影響，而非價格，收入和保險等傳統的需求因素上。

對於醫療服務的供給，製藥公司、醫院等醫療機構顯然會通過歧視定價、壟斷市場、提高利潤、高額的銷售費用，在相當大的程度上影響醫療成本。但是關於醫療服務供給的研究的文獻大多集中在醫生行為對醫療服務供給的影響，健康經濟學家認為這才是問題關鍵所在。比如Fuchs(1974)形容醫生是：“團隊的領袖”。醫生的治療決策會直接影響到兩個醫療資源使用效率的問題：數量與品質，然後再進一步影響到整個醫療體系的費用與療效(costs and outcomes) 。因此，醫生行為是整個保健政策的核心課題。

1、市場結構的分析

Phelps（1993）認為，醫生在提供醫療服務的過程中，事實上是同時扮演兩種角色：（1）醫生是經營診所的企業家（entrepreneur）；（2）醫生是診所在生產「醫療保健服務」時，所必須使用的勞動生產要素。然而，廠商理論不能完全解釋醫生行為。

相關文獻從信息不對稱、昂貴的搜索成本、缺乏消除風險的市場等不同的角度一致指出醫療市場與完全競爭市場結構的偏離：

Starr（1982）指出：20世紀初期以來，醫生執業方式的最大轉變，即是通過診斷工具與檢驗，獨立取得了解患者健康狀況的管道。患者對醫療服務的需求會受到醫生的醫學知識之影響，同時患者或保險人也往往無法直接評估醫生建議的有用性。可能會造成醫生會濫用（abuse）其信息的優勢，進而誘使患者有系統地過度與低度使用其醫療服務。

Mcguaire的文獻強調醫療市場有兩個失落的市場（missing market）缺乏一個以療效（health outcomes）做為付費標準的市場。

現有健康經濟學文獻對如何分析醫生行為及醫生與病人的互動關係，並沒有一致的共識。到目前為止，沒有能夠提出一個一般性的模型，來討論醫生的行為。這是因為醫生的行為牽涉到許多複雜的因素，諸如動機、市場力量、不完全信息、社會制度、保險與支付制度。

2、壟斷競爭市場結構下的醫生行為

能夠較高達成共識的是，許多文獻認為：醫生對病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識（superior knowledge），讓醫生具有其它行業所沒有的市場力量：醫生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。醫療需求對價格需求彈性較小但個別廠商所面對的需求曲線價格彈性很大，以個別醫生資料所估計出的醫生服務價格彈性在-2.80到-5.07的範圍 (Folland et al. 2001, p.178)，顯示個別醫生所面對的需求曲線價格彈性很大。且不同醫生提供服務具有異質性廠商可以部分決定價格――描述這種市場力量最接近的模型是壟斷競爭。所以，可以在壟斷競爭的市場結構下研究醫生行為。

McGuire(2000, HHE, Ch9)提出二個理論模型，分析醫生在壟斷競爭市場結構下的行為：

模型（一）：不考慮健康保險的介入，醫生利用其服務量不能轉售的優勢，可同時決定價格與數量。

McGurie (2000)模型（一）分析結果的顯示：

1. 在沒有健康保險介入的情況下，醫生可以同時決定數量與價格;

2. 因為服務不可轉售，醫生所決定的數量，超過病人想要消費的數量;

3. 醫生的訂價策略為使自己可以賺取所有的消費者剩餘，即醫生只要將價格訂在與其它醫生相比，可讓病人得到較多效益的水準，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保險，考慮健康保險介入之下，醫生無法自由訂價的事實

McGurie (2000)模型（二）的分析顯示：

即使價格由保險人決定，不表示醫生就沒有market power。即使在支付者設定價格之下，醫生仍可享有市場力量的優勢，借著服務的不可轉售性質，使醫生具有決定數量的能力。

3、醫生引致需求問題

由Evans(1974)所提出的醫生引致需求 (Physician induced demand，以下簡稱PID) 是健康經濟學領域中最具爭議性的課題。關於PID的定義比較一致，通常引用的兩種是：當醫師影響病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就認為存在PID，此定義強調醫生所提供的服務不符合病人的最大利益；另外一種定義則認為PID是“處方那些如果患者信息充分就不會選擇的服務”，此一定義強調醫生的不當影響。從經濟理論的觀點看：存在有某種程度的PID。實證上的爭議只是引致需求的程度。對於引致需求的研究，實證分析和理論模型始終齊頭並進。

A、理論與模型

引致需求可增加醫生的收入，因此除非有以致成本的存在，醫生將無止盡的引致需求，因此要探討引致需求的文獻，必須介紹引致的成本或者限制。

Evans(1974)強調醫師最大化效用: 認為引致會造成醫生的負效用，醫生要負擔引致需求的心理成本(psychic costs)。Stano(1987)的分析將“引致”視同如廣告一般，也有其實質的實質成本投入，也受限於報酬遞減。簡言之，引致限制的設定方式的差別如同醫生目標函數的設定差別一樣。如假定醫生最大化效用，引致的限制就來自負效用的心理成本。如假定醫生追求利潤最大化，就假定引致的限制來自投入成本增加或利潤減少。

McGuire (2000)建構一個PID 模型，用於說明一般實證文獻所常探討的兩個主題：

1.醫生人數增加后，醫生的反應(response to changes in MD/population ratios)

2.醫生對支付制度的反應(response to fee changes) 。

理論模型分析的結論：醫生引致需求程度的大小，主要視經濟學上的收入效應與替代效應的相對力量大小而定。

B、實證分析

經濟學家從實證的角度驗證了醫生人口比例改變所產生的引致需求效果和給付價格改變所產生的引致需求效果。比較重要的研究有Fuchs(1978) Gruber and Owings(1996) Yip(1998)

a） Fuchs和Gruber醫生人口比變動的實證研究Fuchs(1978)：

研究外科醫生人數對手術量的影響。以二階段最小平方法控制外科醫生所提供的內生問題。結果發現：外科醫生增加10%，手術量增加3%。Cromwell and Michael(1986)探討相同的問題也得到類似的結果。

b） Gruber and Owings(1996)的研究：

美國在1970年到1982年之間，生育率(fertility rate)下降約13.5 %。Gruber and Owings(1996)即以美國生育率的下降來衡量婦產科醫生財務收入的外生環境變化，藉此驗證醫生在面臨所得下降的壓力時，是否會運用代理人的地位引致患者的需求。

Gruber與Owings的研究結果：各州的生育率下降與醫生選擇剖腹生產比率的上升有強烈的相關。回歸分析的估計結果顯示，生育率每下降10 %，將會導致剖腹生產比率提升0.97個百分點(percentage point)。研究結果支持上述實證命題，同時也證實在美國婦產科醫生逐漸以剖腹生產取代自然生產的過程中，醫生個人的財務誘因確實扮演重要的角色。但是進一步的研究發現，生育率下降所造成婦產科醫生所得下降的壓力，只能解釋這段期間剖腹生產率增加幅度的16 %到32 %。此一結果顯示醫生引致需求的現象雖然存在，但引致需求的程度不大。

C） Yip(1998)分析的問題：利用1987年the Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA87)降低一些外科手術的醫生費給付所形成的自然試驗機會，針對進行CABG手術的外科醫生，探討下列這個問題：胸外科醫生對於醫保降低付費標準是否會作出提高服務量來彌補收入損失的反應？

實證結果顯示：價格管制不是控制醫療成本的有效政策工具，因為醫生有能力借著增加量與密集度來補償所得的損失。而且醫生對需求量決定的能力極大。該文獻同時發現降低醫生費有外溢效果，因此只針對個別部門進行價格管制，並無法有效控制整體的醫療費用。

總而言之，Fuchs 認為儘管實證方法有許多爭議，但是“醫生有能力事實上也在實施的對服務引致需求作用的假設是充分成立”。

健康經濟學領域累積近二十年的學術研究經驗，對醫生引致需求問題的研究方法已有很大的進步，學術上也已漸形成共識。綜合實證研究的證據顯示：醫生引致需求的現象的確存在，文獻上的爭議只是引致需求程度的大小。醫生引致需求現象的存在，有其最重要的政策內涵。即控制醫療費用成長的政策，不能只從需求面著手，醫生有引致需求的能力至少會抵銷一部分需求面成本分擔政策的效果。在醫生有信息優勢的情況下，供給面的成本分擔制度才能有效控制醫療費用的成長，搭配使用才能夠發揮更大的效果。

（三）信息不對稱與市場競爭

相對於其他市場，醫療服務市場有兩類突出的信息問題。一是信息不完全，醫療服務市場的許多投入（例如醫生的努力程度）與產出（健康狀況的改變）可能無法直接觀察到。二是信息不對稱如果醫生知道產出或某些投入，但患者或保險公司無法觀察到，就會形成信息不對稱（asymmetric information）的問題。

信息不對稱的影響之一是醫生可能有誘因過度誇張病情的不確定性(u)，誘使患者使用更多的服務。換言之，醫生可能會運用信息的優勢，引致患者對醫療服務的需求。Pauly(1980), Dranove(1988),與Rochaix(1989)皆強調：可通過市場反應(demand response) 來影響醫生對努力程度的選擇。這三篇論文皆訴諸：“需求引致”來描述醫生在信息不對稱下的反應。

信息不對稱的影響之二是醫生的努力程度（品質）可能不足。醫療傷害(bad outcome)發生時，患者無法清楚判斷bad outcome發生的真正原因：究竟是醫生努力不足，還是專業能力太差，還是運氣不好（一條方程式有三個未知數，無法求解），以致形成醫療糾紛。

信息不對稱的影響之之三是每個醫生皆有誘因宣稱自己是好醫生。在所有醫生皆宣稱自己是好醫生的情況下，消費者無法從醫生所外顯的信息來評斷醫生的專業能力。信息不對稱使真正的好醫生也只能得到市場均衡價格的報酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以產出來推論醫生的能力，醫生可能因為運氣而被市場錯估其能力。

2.在市場價格相同的情況下，沒有病人會相信他的醫生能力是低於市場平均水準。

綜上，信息的不完全與不對稱所造成的問題歸納為影響醫生服務市場的均衡價格與品質，代理人與醫病關係以及引致需求的產生三個問題加以分述。

（1）均衡價格與品質的影響

（2）委託－代理問題

（3）信息不對稱還是醫生具有影響消費者需求的市場力量――產生引致需求的根本原因

（四）保險市場

醫療保險是重要的醫療風險分散的手段，個人通過購買保險獲得對未來不確定疾病的治療費用的支付能力。醫療保險的提供者有私營的保險公司（包括盈利和非盈利性質的）、有管理的醫療保健組織，和政府。

一批健康經濟學研究者的中心主題是保險在健康保健中的重要角色。60年代發展起來的關於風險承擔的一般理論得到隨後掀起的大量關於最優健康保險設計的研究的延續和應用。。

Martin Feldstein通過回顧健康經濟學三十年來的發展，清醒地認識到到任何健康保健體系說面臨的根本挑戰是使得保健模式對消費者偏好有所反應而不是將過度的財務負擔強加於個人或者簡單地砍掉那些無力支付的必要保健。健康經濟學未來的任務就是為我們迎接這個挑戰提供更多有價值的信息。

Thomas McGuire不負使命將最優保險模式又向前推動了一步。他發現醫療保健市場已經發生了重大變化，當醫療服務方和保險提供方開始通過合併、契約的方式合作向消費者出售健康。醫患之間的合約目前有了許多新特點，但是至今還沒產生能夠闡釋醫生合同新變化的經濟理論。

Thomas McGuire了保險市場的缺失在患者決定的投入（治療的數量）和醫生決定的投入（努力程度）都無法契約化的條件下，推導出患者最優保險和醫生最優支付模型。

根據McGuire的觀點，解釋這些複雜的契約安排必須首先意識到在道德風險和風險笵式之外還有其它的重要的東西，那就是一個健康市場的模型必須考慮到保險提供者、醫生和患者，同時得到最優的消費者保險合同和提供者的支付合同。他十分強調兩種額外類型的市場缺失或者可約定的問題的重要性。基於實際治療質量的保險市場和支付政策的缺失和基於醫生努力的保險市場和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的論文中，他分析了兩種類型的缺失市場或者說是約定性之間問題的關係。提出可用對那些缺失市場的群體反應對現代社會中保險者、患者和醫生之間的複雜的契約安排加以解釋，並且可以通過激勵機制修復這種無效率。他很強調不同類型市場失靈之間的相互作用，他認為最優保險體系和最優提供者支付體系的問題應當靠一個明確包括醫患相互作用的聯合模型解答。因此，保險和支付體系的設計變得更為複雜，涉及到不止一個的市場失靈。

健康經濟學未來發展的趨勢：

健康經濟學歷經幾十年的蓬勃發展后能否持續它的牛市呢？Fuchs非常肯定地認為至少在未來的十到二十年內趨勢不會改變，他的信心主要源於下面四個原因：（1）藥品的研發費用大幅增長導致醫療支出增加，社會面臨新葯研發必要性和經濟學上可行性之間的缺口不斷加大，雖然內生的技術進步有助於緩和這一矛盾；（2）人口老齡化給醫療衛生資源帶來更大壓力；（3）近期可用於技術評價的數據研究資源急劇豐富；（4）大多數現代社會的反對平等化的傾向：即使在一個完全平等的醫療保健體系裡，生產什麼如何生產這樣的資源配置問題仍然需要藉助經濟學分析，而在不平等的情形下，產品分配機制的問題則更加需要經濟學分析和規範研究。

Fuchs預測健康經濟學應該會在下面五個方面有所建樹（fuchs1999），它們分別是：

(1)技術和偏好的內生化研究；(2)社會規範與職業規範對健康的影響；(3)委託－代理問題， (4)行為經濟學；(5)生活質量的測度和分析

Martin Feldstein對健康經濟學三十年發展的回顧后發現兩個被忽略的卻十分重要問題：一是健康保健技術的不確定性；二是個體偏好的異質性。這是兩個同樣值得健康經濟學家努力的方向。

Reference

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二、 Fuchs (1996) “Economics, Values, and Health Care Reform,”American Economic Review 86(1):1-24

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十、 Feldstein, Martin：the Welfare Loss of Excess Health Insurance

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十二、 Grossman ，1999， the human capital model of the demand for health，NBER Working Paper Series

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十六、台灣中央經濟研究所

十七、高夢滔《美國健康經濟學的發展》《經濟學動態》2002.8

十八、維克托，R,福克斯，《誰將生存？健康，經濟學和社會選擇》 ，羅漢、焦艷、朱雪琴譯，上海人民出版社，2000年10月第一版

十九、樊明《健康經濟學》

這本由美國貝勒大學經濟學教授詹姆斯·亨德森寫作的《健康經濟學》，不僅涉及醫療衛生對健康的影響，並且對影響健康的其他因素，如社會文化、老齡化、法律和技術這四個非醫療衛生因素也展開了充分的分析。這些因素不僅在美國對於健康具有重要的影響，在其他許多國家，包括中國在內，都具有重要影響。因此，本書在這方面為我們提供了一個獨特的視角，對於我國從事健康經濟研究和健康保健實際工作的讀者，提供了特別了有益的啟發和信息。

同時，亨德森教授的書避免使用大量的數理公式而使用了通俗易懂的語言和圖形，並將一些難度較大的經濟學推理放在了附錄中。因此，本書特別適用於沒有經過嚴格的現代經濟學訓練的廣大讀者群使用，是一本通俗易懂的教材。這對於想要了解健康經濟學的一般讀者，對於醫療衛生領域的實際工作者，對於衛生政策的決策者，都是一本非常實用的理想讀物。

——上海復旦大學蔡江南教授

詹姆斯·亨德森（James W.Henderson）、是美國貝勒本學經濟學教授，健康經濟學和勞動經濟學領域的傑出專家。且在該兩個領域都從事教育事業。在他執教於貝勒大學之前，曾擔任達拉斯少數民族商業中心的副總裁

亨德森教授的研究成果曾在很多權威期刊上發表，諸如《醫療保健財務評論》、《發展經濟學期刊》、《教育經濟學評論》以及《經濟不平等研究》等。他還巡迴英國、南非、墨西哥等國進行學術演講。

中譯本序言

前言

第一編　健康與醫療保健經濟學基礎

第1章　美國醫療保健：是危機還是謎團

醫療保障提供的歷史發展過程

戰後的經歷

高昂且日益上漲的醫療支出問題

醫療保健提供的變化

醫療作為商品的本質特徵

十個關鍵的經濟學概念

摘要與結論

問題

參考文獻

附錄lA　醫療保健的價格指數

第2章　運用經濟學研究健康問題

經濟學在醫療保健中的實用性

經濟學的重要假設

科學的方法

建立模型

解決問題

經濟最優化

需求與供給

需求法則

需求的價格彈性

供給法則

均衡

競爭模式

企業行為理論

福利含義

不完全競爭

摘要與結論

問題

參考文獻

附錄2A　圖示數據

附錄2B　統計學工具

第3章　醫療保健市場分析

醫療保健市場

醫療成本

保健的途徑

醫療成果

競爭市場模型

市場失靈

市場力量

外部性

公共產品

醫療市場的市場失靈

市場失靈的常見原因

醫療市場的不完全性

醫療市場的政府干預

管制

稅收政策

政府失靈

摘要與結論

問題

參考文獻

附錄3A　消費者選擇的經濟學

附錄3B　營利部門的生產與成本

第二編　需求方分析

第4章　對健康和醫療保健的需求

對健康的需求

……

第5章　健康保險市場

第三編　供給方分析

第6章　管理醫療

第7章　醫務專業人員市場

第8章　醫院服務市場

第四編　干擾因素——SALT

第9章　社會文化分析

第10章　人口老齡化

第11章　法律制度和醫療事故

附錄11A　不正當情況下死亡的生命價值

第12章　醫學技術

第五編　醫療保健提供中的公共政策

第13章　擴大可及性的政策

附錄13A　“預測”的註解

第14章　控制成本的政策

第15章　全球衛生保健制度

第16章　美國的醫療保健制度改革

第17章　公共政策

專業術語表

作者：樊明

出版社: 社會科學文獻出版社

出版日期: 2002.1ISBN: 7-80149-625-6

頁數: 224頁

為了延長人們的壽命和提高人們的健康水平，一個社會必須要配置一定的經濟資源來預防和治療人們的疾病。經濟資源總是稀缺的，因此在配資源時必須進行選擇。這就要進行經濟分析，如成本--效益分析等以優化資源配置。為此，公共決策者就要知道健康不良的社會代價。代價分兩類：直接代價和間接代價。前者包括在治療、照看和防護等方面的花費。後者包括由於疾病而次生出的社會經濟損失，而其中重要的一項是人們由於健康不良在勞動市場的表現受到負面影響。

本書研究的主題就是，健康和一些選定疾病對人們勞動市場表現的影響，包括勞動力參與、就業、工資和工作時間。

第一章 導言

1.1 醫療衛生支出不斷上升——美國和中國

1.2 健康對勞動市場表現的影響——本書的主題

1.3 本書的內容和組織

第二章 衛生經濟學的一些基本概念

2.1 健康可以理解為耐用消費品

2.2 健康的生產

2.3 生命周期的不同階段的健康

2.4 生活方式和健康

2.5 平均分析和邊際分析

2.6 RAND的醫療保險研究

第三章 健康對勞動市場表現的文獻回顧

第四章 健康對勞動市場表現的理論模型

4.1 需求方的變化

4.2 供給方的變化

4.3 對計量研究的啟示

第五章 勞動力參與、就業、工資和工作時間的計量模型

5.1 勞動力參與和就業模型

5.2 工資模型

5.3 工作時間模型

5.4 變數和定義

第六章 健康的測度研究

6.1 健康測度的研究回顧

6.2 本研究所構造的一種健康測度

第七章 數據和描述統計

7.1 數據的描述

7.2 描述統計

7.3 對描述統計數據的討論

第八章 健康和所選疾病對勞動力參與的影響

第九章 健康和所選疾病對就業的影響

第十章 健康和所選疾病對工資的影響

第十一章 健康和所選疾病對工作時間的影響

第十二章 不同健康測度結構的影響及其他技術問題

12.1 不同健康測度結構的影響

12.2 在勞動市場問題的研究上對赫克曼方法的爭論

12.3 關於工資和健康聯立性問題的討論

第十三章 結論與政策啟迪

13.1 主要發現和結論

13.2 政策啟迪

第十四章 擴展：就業和工資理論的探討

14.1 新古典的就業和工資理論

14.2 效用勞動供給理論

14.3 勞動市場制度對實際勞動供給的影響

14.4 人力資本理論

14.5 勞動供給的生命周期模型的理論

14.6 對實證主義方法的反思

附錄A 加入變數的拉格朗日乘數檢驗

參考文獻

圖表一攬

圖1—1 美國醫療總支出變化趨勢

圖1—2 美國人均醫療支出變化趨勢

圖1—3 美國醫療總支出佔GDP的比例

圖1—4 美國個人、政府醫療支出比例

圖1—5 中國醫療總支出變化趨勢

圖1—6 中國人均醫療支出變化趨勢

圖1—7 中國醫療總支出佔GDP的比例

圖2—1 給定其他產品消費、效用和健康的函數關係

圖2—2 健康和其他產品的無差異曲線

圖2—3 針對三種疾病的健康生產函數

圖2—4 健康存量的時間軌跡

圖4—1 健康不良導致個人退出勞動市場

圖14—1 在新古典理論框架下就業和工資的決定

圖14—2 整合技術條件下的邊際產品曲線

圖14—3 勞動供給時間的決定

圖14—4 勞動供給曲線穩定條件下估計勞動供給

圖14—5 勞動供給和需求均變化時不可能估計勞動供給

圖14—6 非工資收入對工作時間的影響

圖14—7 短期和長期消費函數

圖14—8 消費函數變化趨勢

表1—1 美國衛生費用總支出、人均支出、來源分佈（1960～1998年）

表1—2 中國醫療費用總支出、人均支出（1985～1998年）

表2—1 按年齡段的死亡率（美國）

表2—2 內華達州與猶它州死亡率比較

表2—3 內華達州與猶它州因肝硬化和肺癌導致死亡率比較

表5—1 變數的定義

表6—1 健康測度的構造

表6—2 列舉癥狀和功能障礙對人們勞動市場表現的影響比較

表6—3 癥狀和功能障礙賦予不同權重的健康測度

表7—1 年齡在16～61歲之間人群所選身體疾病的頻率

表7—2 年齡在16～61歲之間人群所選精神疾病的頻率

表7—3 健康—疾病交叉

表7—4 不同健康狀況人群的勞動市場表現（全部樣本）

表7—5 不同健康狀況人群的勞動市場表現（男性）

表7—6 不同健康狀況人群的勞動市場表現（女性）

表7—7 不同健康狀況人群的勞動市場表現（非黑人）

表7—8 不同健康狀況人群的勞動市場表現（黑人）

表7—9 患有所選疾病人群的小時工資、周工作時數

表7—10 不同程度感覺沮喪人群的小時工資、周工作時數

表7—11 不同程度感覺緊張人群的小時工資、周工作時數

表7—12 患有所選疾病人群的失業率、勞動力參與率

表7—13 感覺沮喪人群的失業率、勞動力參與率

表7—14 感覺緊張人群的失業率、勞動力參與率

表7—15 分產業和性別的小時工資、周工作時數與健康

表8—1 健康對勞動力參與影響

表8—2 健康和所選疾病對勞動力參與概率的邊際影響

表8—3 健康和疾病對勞動力參與影響

表8—4 疾病、性別、種族與勞動力參與

表9—1 健康對就業的影響

表9—2 健康和所選疾病對邊際就業率的影響

表9—3 健康和疾病對就業的影響

表9—4 疾病、性別、種族與就業

表10—1 健康對工資的影響

表10—2 所選疾病對工資的影響

表10—3 健康和所選疾病對工資的影響

表10—4 在工資方程中加入性別、種族和疾病的乘積變數的LM檢驗

表10—5 加入HMEASURE和疾病的乘積變數的LM檢驗

表11—1 健康對工作時間的影響

表11—2 所選疾病對工作時間的影響

表11—3 健康和所選疾病對工作時間的影響

表11—4 在工作時間方程中加入性別—種族和疾病的乘積的LM檢驗

表11—5 在工作時間方程中加入HMEASURE和疾病的乘積的LM檢驗

表12—1 不同結構的健康測度的比較

表12—2 不同功能限制和癥狀權重的比較（全部樣本）

表12—3 健康對工資的影響（赫克曼方法）

表12—4 健康對工作時間的影響（赫克曼方法）

表13—1 黑人和非黑人健康狀況比較

表14—1 短期和長期消費函數（美國）

表14—2 個人和社會的消費和收入關係