肝內鈣化灶

形成肝內鈣化灶的病變很多，包括：①肝內膽管結石，是最常見的因素；②肝內慢性炎症或創傷；③寄生蟲感染；④肝臟良惡性腫瘤和肝內轉移瘤鈣化；⑤先天發育形成，子宮內的胎兒有肝內鈣化灶形成，常合併先天畸形，發現率為0.057%。

診斷和鑒別肝內鈣化灶首選B超；

CT解析度高，顯示鈣化清晰，主要用於B 超難於鑒別肝內鈣化灶，尤其懷疑肝內轉移瘤的患者。

肝內單個或多個孤立無融合的鈣化灶特點

多數肝內鈣化灶是在正常體檢時偶然被發現，對於肝內單個或多個孤立無融合的鈣化灶，無自覺癥狀和體征，肝臟大小和形態無異常者，可能與先天發育、營養不良、鈣磷代謝紊亂或損傷等因素有關，也可能是某些病變，如肝內膽管結石、肝膿腫或肝臟創傷癒合后改變。

這類肝內鈣化灶的B超圖像特點是呈“品字”或“等號”狀分散的強回聲，走行於膽管腔外，後方大多無聲影或淡的聲影，同時無肝內膽管擴張。對這類肝內鈣化不需治療，為了慎重起見，對於這類鈣化灶可以隨訪觀察達2～3 年，每3～6 個月複查B 超檢查。

肝內膽管結石形成的鈣化灶特點

後方伴聲影的強回聲團走行於肝內膽管內，一般多發呈串珠樣。如果強光團周圍出現液性暗區，同時伴有近側膽管狹窄和遠側膽管擴張，更能確定為肝內膽管結石。CT 能清晰地顯示肝內膽管結石的部位、大小、形態及伴隨病變，增強掃描還可確定B 超難以顯示的局限性輕度膽管擴張和肝萎縮，併除外其他病變。

肝內腫瘤鈣化灶的特點

原發於肝臟的良性腫瘤中，以肝海綿狀血管瘤鈣化多見，分隔瘤體的纖維隔和小血管可發生鈣化，呈斑點狀或條帶狀。原發性肝癌鈣化罕見，發生率僅為0.36%～1.2%，多見於纖維板層樣肝細胞癌和肝母細胞瘤，前者多見天青少年，後者多為<5 歲兒童，鈣化灶出現於腫瘤內部，呈星狀或結節狀。

肝內轉移瘤鈣化灶是其他部位的惡性腫瘤轉移到肝臟形成的癌灶，多見於直徑>3 cm 的病灶，<2 cm 者較少鈣化，鈣化可分佈於腫塊中心或周邊，有的分佈於整個病灶中，轉移瘤的B 超圖像的典型表現為“牛眼”征，即邊緣為低回聲，中心為高回聲。轉移瘤的CT 表現也是多種表現，呈砂粒樣鈣化、不規則斑片狀或斑點狀鈣化。總之，轉移瘤的鈣化灶的分佈和形態沒有明顯的規律性。

懷疑為肝內轉移瘤鈣化灶者，首先要考慮大腸癌轉移，其次為乳腺癌、胃癌、甲狀腺癌、卵巢癌、肺癌、平滑肌肉癌、胰島細胞瘤、骨肉瘤和黑色素瘤等轉移，因此，要積極尋找原發癌灶。腫瘤鈣化的發病機理仍不清楚，可能與營養性鈣化，即腫瘤因出血或缺血變性壞死而引起或腫瘤本身分泌一些物質如糖蛋白和黏多糖導致鈣化有關，肝內轉移瘤鈣化常伴有鹼性磷酸酶升高，可能腫瘤鈣化會加速腫瘤細胞的死亡。鈣化的腫瘤細胞是必然死亡的細胞，因此，腫瘤伴有鈣化常提示預后較好。但是，鈣化灶不能作為診斷原發還是繼發性腫瘤的依據，更無法鑒別其良惡性，應綜合臨床表現、影像學和輔助檢查等多方面資料，必要時在B 超或CT 引導下穿刺活檢，以獲得組織學診斷結果。

肝臟寄生蟲病出現鈣化灶的特點

肝臟寄生蟲病也可以出現鈣化，常見有肝包蟲病和肝血吸蟲病，前者多見於牧民，後者多為疫區的農民和漁民。肝包蟲病肝臟的病灶是無數小囊泡聚集而成，呈瀰漫浸潤生長，與正常肝組織界限不清楚，囊壁有鈣鹽沉積。在B超圖像上呈囊腫伴有聲影的強回聲，CT表現為病灶邊緣模糊不規則，可見廣泛顆粒或不定形鈣化，病灶中心部可發生液化壞死，增強掃描病灶不強化，大量的鈣化和浸潤灶中大小不等的囊狀低密度區是特徵性CT徵象。肝血吸蟲病的B 超和CT 圖像隨感染程度不同呈現多種表現，特徵性圖像為肝包膜鈣化，肝實質的間隔樣鈣化，共同圍成“地圖肝”或“龜背樣”表現。肝內慢性炎症以肝結核和肝膿腫多見，少見於黴菌病、布魯菌病、門靜脈血栓形成和結節性病。這類鈣化灶缺乏特徵性B 超和CT 圖像，難於與原發性肝癌和肝內轉移瘤鑒別。但是，X 線平片的診斷很大，平片上50%肝區見均勻彌散於肝左右兩葉的鈣化灶，90%大小為8～12 mm，個別融合性鈣化灶可達3～4 cm，而且65%患者胸片上可見肺結核徵象。肝膿腫鈣化多發在癒合期，發生於囊壁或病灶邊緣，甚至在肝膿腫癒合后10餘年B超或CT 檢查仍顯示較完整鈣化環，並清晰地勾畫出原始膿腫的大小和形態。

肝內膽管結石指左右肝管匯合部以上的結石。多數是由於肝內膽管彎曲度大, 肝細胞所生成的膽汁在肝內膽管中流動速度緩慢，造成肝內膽管內膽汁排除不暢，淤積而形成結石；另一種是由於反覆發作膽管炎，造成病變部位膽管狹窄，膽汁瘀積而形成結石。而肝內膽管結石常合併膽汁淤積或炎症感染，導致結石所在肝葉、段肝膽管以上的肝實質萎縮及肝門移位、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化，長期反覆膽管炎症刺激可導致肝內膽管癌。因此，肝內膽管結石一旦診斷明確，應及早進行治療，而當前治療肝內膽管結石均以膽道外科手術為主。肝實質鈣化灶成因可由既往的創傷、出血、膿腫或肉芽腫形成的鈣化性疤痕；某些寄生蟲(包囊蟲病、血吸蟲病及蛔蟲等)蟲體或蟲卵所形成的鈣化灶；結核、黴菌、梅毒、結節病等均引起肝內局限鈣化灶。這些鈣化灶多表示病變已趨於穩定或已癒合，不需作特殊處理。因此，超聲醫師診斷前需要結合病史，根據強回聲病變出現的部位、數目、形態、大小、肝內外膽管有無擴張、肝實質及肝包膜等情況來判斷。

肝內膽管結石和肝內鈣化灶的聲像圖特徵和鑒別要點

肝內膽管結石:

(1)肝內出現細點狀、斑點狀、條索狀、念珠狀、類圓形或團塊狀的強回聲(或中等偏高回聲),邊界不規則，在肝內常表現為孤立性、散在性或融合性，後方常伴聲影;(2)以上形態的強回聲沿肝內膽管走行分佈，常伴肝內膽管呈樹枝狀、囊狀擴張，結石位於擴張的膽管之中，為可靠的診斷依據。若結石周圍充滿膽汁時，膽管前壁線清晰，否則膽管線顯示不清;(3)由於結石梗阻所在肝段、葉的膽汁淤積，以致肝內某一段或某一葉多處損害;(4)肝左葉受累較多見，這與相關報道相一致（圖1）。

肝內鈣化灶:

(1)強回聲病變可出現肝實質任何部位，孤立的，可伴有聲影;(2)與肝內膽管走行不一致，無肝內膽管擴張;(3)其周邊的肝組織正常(肝實質無其它病變);(4)多發生於肝右葉，定期複查及隨訪無明顯變化(圖2)。

肝內鈣化灶是肝臟某些病變穩定或癒合后的一種病理改變，形成后即長期穩定存在。根據臨床觀察結果，病灶不會自行消退，也不會繼續發展。因病灶多較小，一般不會對身體造成明顯的不利影響。因此，排除肝內膽管結石等肝臟其它病變, 明確診斷後，一般不需要治療，定期行B型超聲檢查，隨訪觀察即可。只有明確診斷為肝內膽管結石的患者，在發生膽汁淤積或化膿性膽管炎時才需要治療，而且在處理肝膽管結石的同時應行病灶局部切除。特別需要指出的是，在門診工作中，臨床醫師要提高認識，尤其是對單純肝內鈣化灶，應注意與肝內膽管結石相鑒別，避免誤診、誤治，給病人帶來不必要的心理和經濟負擔。