腎切除

治療腎臟疾病的外科手術

腎切除,是一種治療腎臟疾病的外科手術。

適應症


2.腎結核 一側腎已大部分或全部被破壞,另一側腎正常或病變較輕,腎功能基本正常。在控制其他部位活動性結核之後,可將已被破壞的腎切除。
3.嚴重的腎盂積水或腎結石等,病腎已完全喪失功能,而另一側腎正常,可切除病腎。
4.嚴重的腎損傷(如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等)。
5.一側膿腎。

術前準備


1.檢查身體重要器官情況,尤其注意腎功能檢查(一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等),明確健側腎能否代償泌尿系功能。
2.術前必須進行腎盂造影,明確兩腎情況,同時應反覆核實病腎是在何側。如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎,固然可以是病變所致,但也可以是造影劑流失,或一時性腎動脈痙攣引起,應加鑒別。
3.進行必要的術前治療。例如:腎損傷合併休克,必須積極搶救;腎結核應在術前行抗結核治療一段時間(一般為2周);泌尿系感染應加控制;水與電解質紊亂應予糾正;貧血及高血壓也應設法改善。

麻醉


1.腎切除術通常採用硬膜外阻滯麻醉。
2.小兒腎切除術可在基礎麻醉(硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射)后,行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術,也可在氣管內插管全身麻醉下實施。
3.經胸腹聯合切口顯露途徑行腎切除者,均需在氣管內插管全麻下進行。選擇對腎功能影響小的藥物,多採用靜脈誘導,快速插管后,靜吸複合麻醉。選用氟烷、安氟醚、導氟醚等吸入麻醉劑,靜脈點滴1%普魯卡因,肌肉鬆弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如:卡肌寧、維庫溴胺、本可松等,便於術中應用電凝器。近年來也有採用硬膜外阻滯麻醉複合全身麻醉者(需氣管內插管)。

手術步驟


1.體位
2.切口選擇 切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異,見腎手術顯露途徑。
3.切開腎周圍筋膜 用各種腰部切口達腎周圍筋膜后,將其後面分出,作一小切口,向上、下擴大,注意避免損傷腹膜
4.分離腎臟 用手指分離腎周圍筋膜,先從腎的凸面和後面開始,再到上、下極和前面,最後沿輸尿管上段分離至腎門,將其與腎蒂分離
5.處理輸尿管 將輸尿管腰段分離,用紗布條環繞並提起,盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管,在兩鉗之間切斷,兩斷端先後用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然後將輸尿管遠端結紮和縫扎
6.處理腎血管 仔細分離腎門處的脂肪組織,顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠心端兩鉗之間切斷血管,取出病腎。先在血管近心端結紮一道,取下一鉗,再在結紮處遠端作一次縫扎
7.引流、縫合 腎切除后,腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻,再仔細止血,清除殘餘病變組織。放置香煙引流,從切口的上、中段交界處引出[圖1 ⑸]。然後,撤去腰墊,放下腰部橋部,用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最後,逐層將背闊肌腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

術中注意事項


1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時,注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂,應立即縫合後方可繼續手術。縫合時也應注意不要將髂腹下神經及髂腹股溝神經縫扎在內。如術中將神經切斷,應即進行修復。
2.採用經第12肋緣下切口,經第12肋床切口或經11肋間切口,要注意避免損傷胸膜,如有損傷,應立即縫合,並排出胸腔內空氣。
3.分離腎門是腎切除術的關鍵步驟,分離得成功與否,關係到病人的安危。分離的難易,視粘連的程度而度。粘連程度又決定於腎臟內在疾病(如合併感染或腫瘤浸潤)的程度。當粘連較多時,應細緻分離,明確與下腔靜脈十二指腸(右)及結腸的解剖關係。如粘連緊密,經腎包膜外分離相當困難時,可行包膜下腎切除術,即沿病腎的內側緣梭形切開腎包膜[圖2 ⑴],但需注意避免切入病腎實質,以免引起出血,有礙手術進行;用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離,直至腎門處(一般此處粘連少,且輕微),將部分粘連的包膜曠置;然後,在腎門處再度繞腎蒂環形切開腎包膜,進入腎周圍間隙。腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管后,將腎血管鉗夾、切斷和結紮。
4.分離腎臟時,可在上下極遇到條索狀異位腎血管,不要將其誤認為纖維條索,應予鉗夾、切斷和止血,以免出血。
5.在夾腎蒂前,應先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導下進行,切不可同時夾住附近重要組織(如下腔靜脈及腸管等)。應在明確鉗夾位置后先行試夾,複查位置滿意后再夾緊。不可在夾緊后發現位置不適宜而又放開腎蒂鉗,這樣會造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前,必須事先檢查吸引器的效能,以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。在腎蒂血管結紮時,第一助手應特別注意緩緩鬆開近心端鉗,術者同時逐漸收緊第一道結紮線。兩人必須密切配合,以便萬一結紮線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。
6.在腎切除術中,萬一發生腎蒂鉗滑脫大量出血時,切不可盲目亂夾,以免傷及重要組織。應該立即用較大的干紗布墊向椎體緊壓出血處止血,並將傷口內血液吸盡。待病人經加壓輸血情況好轉,備血充足后,再輕輕移去紗布墊,顯露並查清出血部位,然後在直視下立即用止血鉗夾住。
7.顯露腎臟之後,應注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正常或腎臟病理形態與X線片所見不符,應認真核實,以防發生錯切事故。
8.病腎的病變如為腫瘤,手術時不應切開腎周圍筋膜,應將腎蒂血管首先分離、鉗夾,再將所有通向腫瘤與腎的血管結紮,並切斷輸尿管,最後在腎周圍筋膜外分離腎臟,將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結整塊切除。先結紮腎蒂的主要目的,是避免癌細胞被擠入血流而擴散。這種手術稱為根治性腎切除術。如腎臟病變為腎盂腫瘤,應作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結整塊切除,輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應切除。
9.在分離輸尿管時,不要損傷與輸尿管并行的精索內(卵巢)血管,如已損傷應立即結紮,以免術中、術后出血。

術后處理


1.腎切除術后一般需平卧2~3日,觀察無併發症后才可下床活動。香煙引流一般在術后48小時拔除。
2.術后如進食量少,需由靜脈補液;若有腹脹,可採用胃腸減壓、肛管排氣或針灸治療(針刺取穴足三里和氣海,或用灸卷懸灸針闕);或口服中藥通腸湯。
3.注意排尿情況,如24小時內尿量不到500ml,需警惕脫水或腎功能衰竭,應根據臨床情況和化驗檢查結果,預防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質紊亂等,並需進行抗感染治療。
4.腎結核術后應繼續抗結核治療,直至尿檢查結果正常為止。腎腫瘤術后按其性質輔行放射治療或抗癌藥物治療。
5.女性病人術后2年內應避免妊娠。此後亦應根據腎功情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。