腎切除

1.腎惡性腫瘤。

2.腎結核　一側腎已大部分或全部被破壞，另一側腎正常或病變較輕，腎功能基本正常。在控制其他部位活動性結核之後，可將已被破壞的腎切除。

3.嚴重的腎盂積水或腎結石等，病腎已完全喪失功能，而另一側腎正常，可切除病腎。

4.嚴重的腎損傷（如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等）。

5.一側膿腎。

1.檢查身體重要器官情況，尤其注意腎功能檢查（一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等），明確健側腎能否代償泌尿系功能。

2.術前必須進行腎盂造影，明確兩腎情況，同時應反覆核實病腎是在何側。如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎，固然可以是病變所致，但也可以是造影劑流失，或一時性腎動脈痙攣引起，應加鑒別。

3.進行必要的術前治療。例如：腎損傷合併休克，必須積極搶救；腎結核應在術前行抗結核治療一段時間（一般為2周）；泌尿系感染應加控制；水與電解質紊亂應予糾正；貧血及高血壓也應設法改善。

1.腎切除術通常採用硬膜外阻滯麻醉。

2.小兒腎切除術可在基礎麻醉（硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射）后，行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術，也可在氣管內插管全身麻醉下實施。

3.經胸腹聯合切口顯露途徑行腎切除者，均需在氣管內插管全麻下進行。選擇對腎功能影響小的藥物，多採用靜脈誘導，快速插管后，靜吸複合麻醉。選用氟烷、安氟醚、導氟醚等吸入麻醉劑，靜脈點滴1%普魯卡因，肌肉鬆弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如：卡肌寧、維庫溴胺、本可松等，便於術中應用電凝器。近年來也有採用硬膜外阻滯麻醉複合全身麻醉者（需氣管內插管）。

1.體位

2.切口選擇　切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術顯露途徑。

3.切開腎周圍筋膜　用各種腰部切口達腎周圍筋膜后，將其後面分出，作一小切口，向上、下擴大，注意避免損傷腹膜

4.分離腎臟　用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和後面開始，再到上、下極和前面，最後沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離

5.處理輸尿管　將輸尿管腰段分離，用紗布條環繞並提起，盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先後用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然後將輸尿管遠端結紮和縫扎

6.處理腎血管　仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管近心端結紮一道，取下一鉗，再在結紮處遠端作一次縫扎

7.引流、縫合　腎切除后，腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細止血，清除殘餘病變組織。放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1 ⑸]。然後，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最後，逐層將背闊肌、腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時，注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂，應立即縫合後方可繼續手術。縫合時也應注意不要將髂腹下神經及髂腹股溝神經縫扎在內。如術中將神經切斷，應即進行修復。

2.採用經第12肋緣下切口，經第12肋床切口或經11肋間切口，要注意避免損傷胸膜，如有損傷，應立即縫合，並排出胸腔內空氣。

3.分離腎門是腎切除術的關鍵步驟，分離得成功與否，關係到病人的安危。分離的難易，視粘連的程度而度。粘連程度又決定於腎臟內在疾病（如合併感染或腫瘤浸潤）的程度。當粘連較多時，應細緻分離，明確與下腔靜脈、十二指腸（右）及結腸的解剖關係。如粘連緊密，經腎包膜外分離相當困難時，可行包膜下腎切除術，即沿病腎的內側緣梭形切開腎包膜[圖2 ⑴]，但需注意避免切入病腎實質，以免引起出血，有礙手術進行；用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離，直至腎門處（一般此處粘連少，且輕微），將部分粘連的包膜曠置；然後，在腎門處再度繞腎蒂環形切開腎包膜，進入腎周圍間隙。腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管后，將腎血管鉗夾、切斷和結紮。

4.分離腎臟時，可在上下極遇到條索狀異位腎血管，不要將其誤認為纖維條索，應予鉗夾、切斷和止血，以免出血。

5.在夾腎蒂前，應先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導下進行，切不可同時夾住附近重要組織（如下腔靜脈及腸管等）。應在明確鉗夾位置后先行試夾，複查位置滿意后再夾緊。不可在夾緊后發現位置不適宜而又放開腎蒂鉗，這樣會造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前，必須事先檢查吸引器的效能，以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。在腎蒂血管結紮時，第一助手應特別注意緩緩鬆開近心端鉗，術者同時逐漸收緊第一道結紮線。兩人必須密切配合，以便萬一結紮線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。

6.在腎切除術中，萬一發生腎蒂鉗滑脫大量出血時，切不可盲目亂夾，以免傷及重要組織。應該立即用較大的干紗布墊向椎體緊壓出血處止血，並將傷口內血液吸盡。待病人經加壓輸血情況好轉，備血充足后，再輕輕移去紗布墊，顯露並查清出血部位，然後在直視下立即用止血鉗夾住。

7.顯露腎臟之後，應注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正常或腎臟病理形態與X線片所見不符，應認真核實，以防發生錯切事故。

8.病腎的病變如為腫瘤，手術時不應切開腎周圍筋膜，應將腎蒂血管首先分離、鉗夾，再將所有通向腫瘤與腎的血管結紮，並切斷輸尿管，最後在腎周圍筋膜外分離腎臟，將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結整塊切除。先結紮腎蒂的主要目的，是避免癌細胞被擠入血流而擴散。這種手術稱為根治性腎切除術。如腎臟病變為腎盂腫瘤，應作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結整塊切除，輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應切除。

9.在分離輸尿管時，不要損傷與輸尿管并行的精索內（卵巢）血管，如已損傷應立即結紮，以免術中、術后出血。

1.腎切除術后一般需平卧2～3日，觀察無併發症后才可下床活動。香煙引流一般在術后48小時拔除。

2.術后如進食量少，需由靜脈補液；若有腹脹，可採用胃腸減壓、肛管排氣或針灸治療（針刺取穴足三里和氣海，或用灸卷懸灸針闕）；或口服中藥通腸湯。

3.注意排尿情況，如24小時內尿量不到500ml，需警惕脫水或腎功能衰竭，應根據臨床情況和化驗檢查結果，預防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質紊亂等，並需進行抗感染治療。

4.腎結核術后應繼續抗結核治療，直至尿檢查結果正常為止。腎腫瘤術后按其性質輔行放射治療或抗癌藥物治療。

5.女性病人術后2年內應避免妊娠。此後亦應根據腎功情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。