右心房肥大

心房的擴大而較少表現心房肌肥厚。心房擴大引起心房肌纖維增長變粗以及房間傳導束牽拉和損傷，導致整個心房肌除極綜合向量的振幅和方向發生變化。心電圖上主要表現為P波振幅，除極時間及形態改變。心臟是一個泵血器官，會伴隨著人的年齡而老化，當然也會出現器質性的病變。老年人的臟器功能衰退，血管彈性減弱，血壓增高，心臟后負荷增加，如果伴有心肌梗塞的話，冠狀動脈供血不足會更嚴重，心臟泵血功能減退，這時候，心肌纖維會代償性的增厚，久而久之就會出現心房增大，心房增大是心功能減弱的表現，具體程度視臨床而定。

右心房肥大時，P向量環的主要改變是環體向右前下方明顯增大。額面P環較正常更偏向下方，呈柳葉狀，逆鐘向運轉最大向量在+75°以右，但很少超過+90°，幾乎平行於aVF導聯軸，致使aVF導聯P波異常高聳，有時可高達0.5mV以上。同理，P環的最大向量與II、III、導聯軸的方向接近平行，因此II、III導聯P波也異常高聳。P最大向量環與I、aVL導聯軸幾乎垂直，所以，I、aVL導聯P波很小，有時呈雙向或倒置。在橫面上，P環的主要變化是向前方增大，P環的最大向量與V1、V2導聯軸的方向接近平行，而與V5、V6導聯軸的方向接近垂直。因此，V1、V2導聯P波直立高聳，而V5、V6導聯P波較低平。此類P波改變，多見於慢性肺源性心臟病、肺動脈高壓患者，因而稱為“肺型P波”。

1．P波電壓增高 II、III、aVF導聯出現高而尖的P波，振幅大於0.25mV（國外有的學者以0.20mV作為診斷標準），稱為“肺型P波”。在慢性肺氣腫合併右房肥大時，QRS電壓降低，P波電壓也相應降低。因此，此種患者II、III、aVF導聯的P波電壓多達不到0.20～0.25mV的診斷標準，此時只要P波呈尖峰狀，其電壓達到同導聯R波的1/2時即應考慮右房肥大的存在。I、aVL導聯P波低平或倒置。

在V1～V2導聯，P波振幅≥0.15mV（有的作者認為≥0.20mV為診斷標準），有作者分析，發現PV2振幅>0.15mV時，其診斷敏感性超過PII>0.25mV。V1導聯有時可出現先正後負的雙向P波，其起始正向波高而尖。V4～V6導聯P波可呈雙峰型，第一波峰大於第二波峰。

某些先天性心臟病如法洛四聯症、房間隔缺損等均可發生右房肥大，稱為“先天性P波”。其心電圖特點是尖峰狀P波出現於I導聯，I導聯的P波高於II、III導聯。胸前導聯P波的改變與典型“肺型P波”一樣，尖峰狀P波出現於V1、V2導聯。 2．心房復極波異常改變 右房肥大時由於心房除極向量增大，心房復極向量（Ta波）也隨之增大，其方向與P波相反，表現為PR段輕度下移。

3．P波時間 在各個導聯上，P波時間一般均不超過0.10s。因為右房開始除極較早，即使除極時間延長，也不會延長至左房除極結束之後。

1．PII、III、AVF≥0.25mV，PV1、V2≥0.15mV。

2．P電軸右偏，+75°～+90°。

3．P波時間不延長。

4．V1導聯R/S>1（無右束支阻滯）。如果增加V1導聯R/S>1這一指標，可明顯增加上述診斷指標的特異性。

1．心房梗死 心房梗死時可出現P波高大增寬、變形，但心房梗死均併發於心室梗死，故心電圖出現心肌梗死圖形，另外，心房梗死可出現PR段抬高或水平型下移，此種圖形罕見右房肥大。

2．低鉀血症 低鉀血症可出現P波增高變尖，但同時出現U波增高、TU融合，T波低平、倒置，ST段下移等。

3．一過性“肺型P波”急性右室梗死、肺栓塞由於右房壓力增高，可出現一過性“肺型P波”。此外，心動過速、交感神經興奮、深吸氣及屏氣動作等使胸腔內壓力增加等也可引起P波電壓一時性升高。結合臨床表現，上述情況不難識別。

4．間歇性右房內阻滯 有時“肺型P波”，可在同一份心電圖內間歇出現，多見於心率增快時。這顯然不能用右房肥大或右房負荷增加解釋。最可能的機制是由於間歇性右房內阻滯所致，屬於3相房內阻滯的範疇。

5．假性“肺型P波”有時左房肥大在II、III、aVF導聯P波高而尖，酷似“肺型P波”。仔細觀察可發現P波起始向量（第一波峰）並無增大，而是終末向量（第二波峰）增大，另外，V1導聯終末負向波十分明顯，PtfV1絕對值>0.04mm·s。此類患者多半患有高血壓病，心電圖還可出現左室肥大。

右房肥大的心電圖改變必須結合臨床考慮。如果患者有先天性心臟病（如房間隔缺損、法洛四聯症、肺動脈狹窄）或慢性阻塞性肺氣腫、肺心病等，“肺型P波”的出現往往提示右房肥大和/或右房負荷增加，經有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復正常。如果患者突然發作胸痛、呼吸困難、心電圖出現“肺型P波”，提示肺栓塞、右室梗死等，需要對合心電圖其它改變和臨床資料進行判斷。如果患者無引起右房肥大的病因，也無任何癥狀，不能因為P波電壓增高而輕易下右房肥大的診斷，應根據具體情況採用其它檢查技術 除外或確定右房肥大的存在。最後，應注意的是某些甲狀腺功能亢進患者可出現典型的“肺型P波”，應注意鑒別。

根據P波高尖和電壓增高診斷右房肥大有一定參考價值。近年來，國內外許多作者採用超聲心動圖與常規12導聯心電圖對右房肥大診斷的敏感性和特異性作了細緻的分析比較。Jeffrey等於1994年對100例不同程度右房肥大病例及25例正常人進行對比檢查，提出右心房肥大的主要心電圖改變應是V2導聯P波>0.15mV，額面QRS電軸>+90°，V1導聯的R/S在無右束支阻滯時大於1，其敏感性為24%～35%，特異性為100%。心電圖出現“肺型P波”者並不一定存在右心房肥大，另外，在阻塞性肺部疾患（肺氣腫、哮喘病）、肺動脈高壓、先天性心臟病（房間隔缺損）等病變時，P波可以正常。由此可見，心電圖出現典型“肺型P波”與右心房肥大並無良好的相關性。由於右心房肥大時常伴有右心室肥大，故判斷右心房肥大時，應結合右室肥大的心電圖診斷條件，其敏感性與特異性均增高。