瓷娃娃病

瓷娃娃病其特徵為骨質脆弱，容易骨折。病因不明，15%以上有陽性家族史。按病情輕重，可分為產前型和產後型。產前型最嚴重，出生時即有癒合的或剛發生的骨折，易引起死胎或出生不久死亡。產後型較輕，有的到兒童期才發生第一次骨折。

患兒出生時90%以上有藍色鞏膜，雖身材無明顯矮小，但多次骨折可致使肢體較短而呈不同程度的矮小畸形，可有牙齒異常，關節鬆弛，多汗和體溫異常，皮下出血，瘢痕體質以及便秘和呼吸困難等。40歲后可發生眩暈、耳鳴甚至耳聾。尚可有中樞神經受累和早發關節退變癥狀。

骨質疏鬆和骨質軟化等因素可致長骨彎曲、扁平椎和脊柱后突、三葉形骨盆、扁顱底；約1/3病人有脊柱側彎、胸廓畸形、頭大、兩側顳骨外突和三角臉等。

檢查一組（86例）成骨不全患者的發育指標，全部病例的身高降低（Ⅲ/Ⅳ型更明顯），軀幹長度也下降，頭圍增大，以Ⅲ/Ⅳ型為更明顯。小部分病人的血IGF-1和IGFBP-3下降，多數在正常範圍內。這些發育指標的改變主要與OI類型和膠原缺陷的類型有關。在妊娠的第一個三月期，可經陰道超聲檢查胎兒形態，有助於早期發現重症OI，但對輕型OI的診斷似無幫助。出現骨骼縮短、BMD下降和多發性骨折（三聯征）常提示為OI（IIA型），而IIB僅有股骨縮短、超聲回聲正常和長骨的單發性骨折。趙蕊等報道用B型超聲診斷胎兒成骨不全[13，14]。此外，BMD檢查和測定羊水中的I型前膠原（明顯降低）有助於發現輕型OI患者[15，16]。Ⅳ型OI易發生神經癥狀，多為顱底神經壓迫表現，當病人（Ⅳ型）出現咳嗽、頭痛或三叉神經痛等癥狀時要想到這一可能。臨床確診有賴於MRI或CT檢查。成年OI患者常伴有駝背和胸廓畸形，可影響肺功能，增加肺部併發症的發生率。其他少見的表現有失聽、主動脈功能不全、骨肉瘤和肺發育不全等。但不管屬哪種類型患者智力均正常。

（一）關節

主要有以下四種改變：①部分患者因骨軟化可引起髖臼和股骨頭向骨盆內凹陷；②骨幹的膜內成骨發生障礙可致骨幹變細，但由於軟骨鈣化和軟骨內成骨依然正常，而使組成關節的骨端相對粗大；③部分病人骨骺內有多數鈣化點。可能由於軟骨內成骨過程中軟骨內鈣質未吸收所致；④假關節形成，由於多發骨折，骨折處形成軟骨痂，X線片上看上去很像假關節形成。

（二）骨骼

骨幹過細或骨幹過粗，骨呈囊狀或蜂窩樣改變；長骨皮質缺損毛糙；肋骨變細、下緣不規則或彎曲粗細不一；手指呈花生樣改變（見第3篇圖3-1-50）；牙槽板吸收；脊椎側凸，椎體變扁，或椎體上、下徑增高，也可表現為小椎體、椎弓根增長；顱骨菲薄，縫間骨存在，前後凸出，枕部下垂；四肢長骨的干骺端有多數橫行緻密線；干骺端近骺軟骨盤處密度增高而不均勻。早髮型與晚髮型成骨不全的骨損害表現有所不同。早髮型者多表現為全身長骨的多發性骨折，伴骨痂形成和骨骼變形（見第3篇圖3-1-49）；晚髮型者有明顯OP、多發性骨折、長骨彎曲或股骨短而粗呈“手風琴”樣改變。MRI和CT檢查可發現晚髮型成骨不全（osteogenesis imperfecta tarda）病灶處有增生性骨痂形成，有時酷似骨腫瘤。凡有成骨不全病史者均有兒童期多次、多處骨折和肢骨局部緩慢增大畸形並有觸痛，X線和CT均可顯示一囊樣膨脹性骨塊，並經CT測定低密度區為脂肪組織（CT值為–40~–90Hu）。腫瘤樣骨痂是成骨不全少見而又很重要的臨床和放射學表現，大量骨痂增生可能與骨膜的附著鬆弛而易剝離，同時伴有脂髓組織大量浸潤增生有關。成骨不全的特殊表現多而複雜，與其病因有關，也是致殘的主要因素。

Ⅰ型的主要X線表現有（圖3-1-49）：Tan O’Shanter顱骨，表現為顱的上下徑變短、橫徑增寬，顱板變薄、多發縫間骨，額竇和乳突竇擴大；全身骨骼較廣泛OP，長骨骨皮質變薄，並可因多發性骨折而致骨骼畸形變；椎體因多發壓縮骨折而變扁平。

Ⅱ型為常染色體顯性遺傳伴基因突變性疾病，發病率約1/60,000。該型為宮內型，所有患兒均有宮內骨折，多於圍產期夭折，少有生命大於一歲者。患者軀幹短、全身結締組織脆性增加、有牙齒髮育不全、小鼻小頜畸形、可能有藍色鞏膜、聽力下降多不明顯。

Ⅱ型的X線表現有（圖3-1-50）：串珠狀肋骨，長骨粗短、增寬並因多發骨折而有各種畸形，廣泛骨質疏鬆，椎體因多發壓縮骨折而變扁平。

Ⅲ型為常染色體顯性遺傳伴基因突變疾病，罕見情況下亦有隱性遺傳的形式，發病率為1/70,000。該型一半於宮內發生多發骨折，另一半於新生兒期出現多發骨折。臨床上有牙齒髮育不全，藍色鞏膜隨年齡增大而變淺，肢體變短呈侏儒狀並有進行性畸形，臉呈三角形伴前額突出，有肺動脈高壓。Ⅲ型患者常因呼吸道感染及顱骨骨折而使壽命明顯縮短，如患兒生命超過10歲，愈後會有明顯改善。

Ⅲ型的X線表現有長骨幹骺端呈囊樣變並有爆玉米花樣改變（圖3-1-51）。廣泛骨質疏鬆徵象，早期長骨正常或粗短增寬，後期長骨變細、皮質變薄，多發骨折並畸形癒合。

Ⅳ型為常染色體顯性遺傳性疾病，罕見。常於幼年期發生多發骨折。其鞏膜顏色正常，聽力正常，長骨因骨折而有成角及短縮，無出血傾向。該型又分為A、B兩個亞型，A型無牙齒髮育異常，B型有牙齒髮育異常。

Ⅳ型的Ⅹ線表現有瀰漫OP，長骨變細、皮質變薄，多發骨折並因骨折畸形癒合而形成畸形。

OI病人的BMD有泛發性明顯下降，一般以脊椎和松質骨為主的骨骼更明顯。I型前膠原C端前肽（PICP）排出量明顯降低，其他生化指標如ALP、骨鈣素、尿羥脯氨酸等稍升高。這表明，OI病人的主要改變是I型膠原合成障礙，同時也伴有繼發性礦化不良和骨微結構失常。PICP是了解I型膠原合成的較好指標。

超聲檢查胎兒的骨骼系統可早期發現先天性骨發育障礙性疾病。Garjian等的經驗顯示，三維超聲可得到立體解剖定位，故優於二維超聲檢查，較後者更易發現頭、面部和肋骨的畸形。

Sarathchandra等測量OI患者骨組織的鈣/磷比值，並用電子探針（electron probe）和透射電鏡X線微分析（X-ray microanalysis）發現OI患者的骨組織中的鈣/磷比值下降（下降程度可反映病情的嚴重性），其中II型OI患者的鈣/磷比值（1.49）下降最明顯（正常人為1.69），這可能是骨脆性增加的原因之一。用光鏡、偏振光鏡、微放射照片和掃描電鏡等檢查病人的牙組織有助於OI的診斷及分型。現已發現，150多種I型原膠原基因的突變類型，可用I型膠原cDNA的PCR產物對前α1和前α2鏈進行自動測序篩選OI。

患者血鈣、磷和ALP一般正常，少數病人ALP也可增高，尿羥脯氨酸增高，部分伴氨基酸尿和粘多糖尿。有2/3的患者血清T4升高。由於甲狀腺素增高，白細胞氧化代謝亢進，可有血小板聚集障礙。