血葯濃度監測

傳統的治療方法是參照教科書上推薦的平均劑量給葯，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，甚至出現了毒性反應。如苯妥英鈉治療濃度範圍較窄，當血葯濃度低於一定水平時，則不表現出藥理效應；當過量時癲癇也會發作。僅靠臨床觀察，有時無法區別是劑量不足未達到療效還是過量引起的毒性。

血葯濃度監測通常用於治療窗窄、毒性強、服藥周期長、服藥后個體差異大的藥物。目前醫院可監測的藥物有：丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、氨茶鹼、地高辛、環孢素、甲氨蝶呤。患者只需采靜脈血樣2ml便可測定血液中的藥物濃度。

關於采血時間應注意，通常測定穩態谷濃度，在血葯濃度達穩態后，任何一次晨起給葯時間前抽血以考察與目標濃度的符合程度。如懷疑病人出現中毒反應可隨時采血。各臨床科室積極送標本併合作開展葯代動力學研究工作。血液標本請送往譚兆樓六樓血葯濃度監測室。

血葯濃度監測的臨床實踐已充分肯定了其對於藥物治療的指導與評價作用，以及提高合理用藥水平所起的作用。例如，通過TDM和個體化給藥方案，使癲癇發作的控制率從47%提高到74%。目前在美、英、加拿大等醫療先進國家，TDM已成為已項日常醫療工作。為適應臨床藥物治療的需要，醫院藥學部臨床藥學室於2003年引進了一台美國Abbott公司的TDx儀用於血葯濃度分析。該儀器以熒光偏振免疫分析（FPIA）技術為原理，適用於多種藥物的血葯濃度測定，具有測定速度快、操作方便、取樣量少、測定精度和靈敏度高、抗干擾能力強、試劑盒穩定等特點。已開展的治療藥物監測項目包括：環孢素A、地高辛、茶鹼、酒精、丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥等。

門診患者請於早晨空腹時到醫院門診檢驗科抽血，具體項目及要求見下表：

一、需要進行TDM的藥物

儘管分析技術發展很快，但並不是所有的藥物都需要監測血葯濃度。如血葯濃度和療效相關性不好的藥物、安全範圍寬的藥物、以及療效顯而易見的藥物。只有符合下列條件的藥物才需要進行TDM。

1．血葯濃度與藥效關係密切的藥物。

2．治療指數低、毒性反應強的藥物（地高辛、茶鹼、抗心律失常葯、氨基甙類抗生素、抗癲癇葯、甲氨蝶呤、鋰鹽等）。

3．有效治療濃度範圍已經確定的藥物。

4．具有非線性動力學特性的藥物。這些藥物在用到某一劑量量，體內藥物代謝酶或轉運載體發生了飽和，出現了一級和零級動力學的混合過程，此時劑量稍有增加，血葯濃度便急驟上升，t1/2明顯延長，而產生中毒癥狀，此類藥物如苯妥英、普奈洛爾等。

5．徠藥物的毒性反應與疾病的癥狀難以區分時，是因為給藥劑量不足，還是因為過量中毒，如地高辛等。

6．用於防治一些慢性疾病發作的藥物（如茶鹼、抗癲癇葯、抗心率失常葯），不容易很快判斷療效，通過測定穩態血葯濃度可適當調整劑量。

7．治療如果失敗會帶來嚴重後果。

8．患有心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患，可明顯影響藥物的吸收、分佈、代謝和排泄的體內過程時，血葯濃度變動大，需要進行監測。

9．在個別情況下確定病人是否按醫囑服藥。

10．提供治療上的醫學法律依據。

二、血葯濃度的一般監測方法

1.高效液相色譜法；

2.氣相色譜法；

3.微生物法（用於抗生素）。

三、一般三甲醫院可以做這樣的監測。

血葯濃度監測結果和其他實驗室結果一樣。必須結合臨床，綜合考慮。單純依據報告是錯誤的。

同一抗癲癇藥物的同一濃度值，對不同患者的意義可以是明顯不同的。為此應詳細詢問患者的年齡、體重、性別、發作情況、身體狀態(有無肝、腎、胃腸道疾病及低蛋白血症)、服用哪幾種葯、已服用多長時間、每天服多少、如何服、有無毒副作用表現、有無飲食改變、是否同用其他非抗癲癇藥物等來全面分析，尤其要問清採取血樣的準確時間及距前一次服藥的時間間隔。

常規血葯濃度監測的血樣應在濃度最低時採取，一般是在早晨服第一次葯之前。檢測峰值只用於證實毒性作用的存在以及進行葯動學研究之用，其采血時間視該葯吸收和分佈的速度而定。在無毒副作用的穩定情況下，6～12個月抽血1次，每次在同一時間。在發作、毒副作用或聯用其他藥物時，抽血次數要增加，且抽血時間應選在發作時或自覺最不適時，以便搞清該葯濃度是峰值還是谷值。

另外，對臨床反應(療效與毒副作用)與常規血濃度值不符的患者，以及懷疑有蛋白質異常改變(如藥物相互作用、腎功能衰竭、血蛋白減少等)的患者，直接檢測遊離藥物部分濃度的意義更大。