強直性發作

強直性發作

多見於瀰漫性腦損害兒童,睡眠中發作較多。表現全身或部分肌肉持續的強直性收縮,不伴陣攣期。使頭、眼和肢體固定某一位置,軀幹呈角弓反張,伴短暫意識喪失,以及面部青紫、呼吸暫停和瞳孔散大等,如發作時處於站立位可劇烈摔倒。發作持續數秒至數十秒,典型發作期EEG為暴發性多棘波。

疾病名稱


強直性發作

疾病分類


疾病概述


強直性發作tonicseizure癲癇發作時肌肉呈緩慢持續的收縮。多見於兒童和少年。軀幹型者頸肌首先收縮,頭部和下頜固定,眼瞼和眼球上抬,呼吸肌和腹肌收縮,呼氣通過痙攣的聲門發生癇叫。干肢干型者上述癥狀伴有上肢前伸,肘關節伸展內旋及過度旋前,手指稍屈曲。全身型者更有前臂內收雙手握拳、下肢屈曲或伸直,可致傾跌。常伴植物神經功能亂、大汗淋漓、氣管分泌物增多,意識障礙較輕。腦電圖大都呈低平記錄,少數呈快波或高電位10CPS波。發作持續數秒或數十秒。頻繁發作時每小時多至數十次,構成強直性發作持續狀態。持續時間可達數日至數十日,治療和護理可按大發作及大發作持續狀態處理。多見於兒童及少年。睡眠中發生較多,是一種全身性的肌肉緩慢持續性收縮,由於不同部位的肌肉收縮的強度不一,故使病人的肢體固定為某種姿勢,常見的是頭眼向一側偏斜,軀幹前屈或後仰,有的還會出現原地轉圈、面部變形、瞳孔散大、呼吸停止。發作可持續數秒至數十秒。同時伴有意識喪失,有些還伴有植物神經紊亂,甚至還比較嚴重。發作停止即可立即清醒。發作時腦電圖大多呈低平記錄,少數呈現快波或高波幅。
頻繁的強直發作可構成強直性發作持續狀態,持續時間多達數日,意識障礙比較輕,植物神經癥狀一般都比較重,尤其是唾液和支氣管分泌物增多。

治療方案


同“癲癇發作”。癲癇治療不僅要完全控制發作,還要使患者獲得較德高生活質量和回歸社會。目前,癲癇治療仍以藥物治療為主。今年裡抗癲癇藥物治療的進步、葯代動力學監測技術的發展、新型AEDs問世等都為癲癇治療提供了條件。

藥物治療一般原則


確定是否用藥

由於人一生中偶發一至數次癲癇發作(包括狀態關聯性發作)的機會高達5%,並不需要AEDs治療。首次發作患者在查清病因前通常不宜用藥,待到下次發作時再決定是否用藥;發作間期長於1年、有酒精或藥物刺激等誘因者,不能堅持服藥(如人格異常)可不用AEDs;如1年中有2次或多次發作可酌情用單葯治療,進行性腦疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥治療。

正確選擇藥物

1)根據癲癇發作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥:癲癇類型與藥物治療關係密切,是選葯的重要依據。卡馬西平、丙戊酸鈉苯妥英鈉等抗癲癇譜較廣泛,但不同藥物治療不同類型發作有明顯差異。
2)藥物治療反應:由於不同藥物抗癲癇譜可有交叉,病人個體差異較大,臨床需根據病人的藥物反應進行調整。如一種藥物使用足夠劑量(血葯濃度監測證實)和時間后仍無效可考慮換藥。換藥須有一定的重疊時間,如一種藥物有效但控制發作不理想,可增加第二種葯,待發作被控制並穩定一段時間后可試行將第一種葯逐漸減量,若減葯期間再出現發作應考慮聯合用藥。
3)綜合考慮病人的年齡、全身狀況、耐受性及經濟情況:例如,新生兒肝酶系統發育不全,用丙戊酸類要非常小心;苯妥英鈉對骨骼系統發育有影響,小兒要避免使用;苯巴比妥對小兒智能、行為有一定影響,兒童不要長期使用。很多藥物通過肝臟代謝,托吡酯(大部分)和加巴噴丁(全部)通過腎臟排泄,須注意病人的肝、腎功能改變。

盡量單葯治療

是使用AEDs的重要原則,大部分患者可用單葯治療取得療效。單葯應自小劑量開始,緩慢增量至最大程度地控制發作而無不良反應很輕的最低有效劑量。以下情況可考慮聯合用藥:
難治性癲癇患者試用多種單葯治療方案無效;
②患者有多種發作類型;
③Lennox-Gastaut綜合征患者在逐一試用單葯治療無效時可聯合用藥,最好選用作用原理、代謝途徑及副作用不同的藥物。不宜合用化學結構相同的藥物,如苯巴比妥與撲癇酮,氯硝西泮與地西泮等。由於2種或多種AEDs合用可使藥效降低,如PHT、CBZ、PB、PMD為肝酶誘導劑,可促進其他藥物在肝臟地寫而降低血葯濃度。VPA可抑制肝酶作用,提高其他經肝代謝AEDs血濃度。

注意藥物用法

用藥方法取決於藥物代謝特點、作用原理及副作用出現規律等,因而差異很大。從葯代動力學角度,劑量與血葯濃度關係有三種方式,代替性藥物分別為苯妥英鈉、酮戊酸鈉和卡馬西平。苯妥英鈉常規劑量無效時增加劑量極易中毒,須非常小心;丙戊酸鈉治療範圍大,開始即可給予常規劑量;卡馬西平由於自身誘導作用使代謝逐漸加快,半衰期縮短,需逐漸加量,約1周左右達到常規劑量。拉莫三嗪、托吡酯應逐漸加量,1個月左右達治療劑量,否則易出現皮疹、中樞神經系統副作用等。

個體化治療及長期監控

由於癲癇患者個體差異頗大,有的較低血葯濃度就已經有效,有的在治療濃度內即出現明顯的毒性反應,臨床應注意監控療效及藥物毒副作用,及時調整劑量以達到最佳療效和避免不良反應。有的病人需藥物監測,即監測血葯濃度維持至有效治療水平,但TDM也應結合臨床。如某種藥物起效較快,無明顯副作用,通常不需監測血葯濃度。如未達到療效應監測血葯濃度,指導藥物加量和避免出現副作用,尤其兒童不能確切表達不良反應,更須注意。苯套英雄那樣的治療耨度與中毒反應濃度極為接近,監測血葯濃度很重要;卡馬西平監測意義次之;魯米那和丙戊酸鈉治療範圍大,監測意義較小;氯硝安定作用在很大程度取決於受體敏感性及個體差異,血葯濃度監測幾乎無意義。

嚴密觀察不良反應

所謂AEDs額均勻有關不良反應,音量相關性不良反應最常見,通常發生於開始用藥或加量時,與血葯濃度有關,治療過程中須注意觀察。多數常見不良反應為短暫性,緩慢減量即可明顯減少,進食時服藥可減少噁心反應,將較大的一次劑量稅前服用可減少鎮靜自然。嚴重特異反應如卡馬西平、拉莫嗪所致皮疹,丙戊酸、卡馬西平導致肝損傷、血小板減少等,苯妥英鈉引起神經系統損害,苯巴比妥導致智能、行為改變等,須考慮減葯、停葯或換藥。與劑量有關的一般性副作用,如頭痛、消化道癥狀等通過逐漸加量、調節劑量等方法可以避免或減輕。

堅持長期規律治療

癲癇治療是一個長期過程,特發性癲癇通常在控制發作1-2年後,非特發性癲癇在控制發作3-5年後才考慮減量和停葯,部分病人需終生服藥。治療中應取得患者和家屬的配合,讓他們了解病情、所用藥物及可能產生的複雜等,記錄發作次數和發作類型幫助評估療效,使患者在治療過程始終有信心和耐心。

掌握停葯時機及方法

通過正規系統的治療,約40%的癲癇患者可以完全停葯。能否停葯、何時停葯主要根據癲癇類型及病因、發作已控制的時間、難易及試停葯反應等。特發性強直-陣攣發作、典型失神發作或發作較快被控制的病人完全停葯機會較大;癥狀性癲癇複雜部分性發作、強直性發作、非典型失神發作或兼有多種形式發作的病人通常需長期治療。停葯過程應根據病情,通常在1-2年逐漸減量,如減量後有複發趨勢或EEG有明顯惡化,應再恢復原劑量。如需換藥時兩種藥物應有約1周的重疊用藥期,然後用藥物逐漸減量至停葯,新用藥物逐漸增至有效劑量。

常用的抗癲癇葯


傳統的AEDs

1)苯妥英鈉:對GTCS和部分性發作有效,可加重失神和肌陣攣發作。胃腸道吸收慢,代謝酶為可飽和性,飽和后增加較小劑量即可使治療劑量與中毒劑量接近,小兒不遺發現毒副反應,嬰幼兒和兒童不宜服用。成人劑量200mg/d,再加量時要慎重。半清除期長,達到穩態后成人可日服1次,兒童日服2次。不良反應為劑量相關性,如皮疹、齒齦增厚、毛髮增生和面容粗糙等,干擾葉酸代謝可發生巨紅細胞性貧血,必要時可同時服用葉酸
2)卡馬西平:是部分性發作的首選藥物,對負責部分性發作療效優於其他AEDs,對繼發性GTCS亦有較好的療效,但可加重失神和肌陣攣發作。由於對肝酶的自身誘導作用,半清除期初次使用時為20-30小時,長期使用為8-12小時。常規治療劑量10-20mg/(kg.d),快事用藥時清除率較低,起始劑量應為2-3mg/(kg.d),一周后漸加至治療劑量。否則易出現頭昏、共濟失調等副作用。其他副作用包括皮疹或嚴重剝脫性皮炎、粒細胞減少(4×109/L以下)、肝功能損害等,治療3-4周后需增加劑量維持療效。
3)丙戊酸鈉:是一種廣譜AEDs,是全面性發作,尤其GTCS合併典型生髮作的首選葯,也用於部分性發作。胃腸道吸收快,與血漿蛋白結合力高,與其他AEDs為有複雜交互作用。半清除期短,聯合治療時為8-9小時。可抑制肝臟氧化、結合、環氧化功能,有引起致死性肝病風險,以及血小板減少,但出現率不高。常規劑量成人600-1500mg/d,兒童20-50mg/(kg.d)。
4)苯巴比妥:常作為小兒癲癇的首選藥物,較廣譜,起效快,對GTCS療效好,也用於單純及複雜部分性發作,對發熱驚厥有預防作用;半衰期長達30-90小時,可用於急性腦損害合併癲癇或癲癇持續狀態。常規劑量成人60-150mg/d,小兒<3mg/(kg.d)。較安全,價格低廉,常見不良反應有鎮靜、(兒童)多動和認知障礙等。
5)撲癇酮:經肝代謝成為有抗癇作用的苯巴比妥和苯乙基丙二醯胺。適應證是GTCS,以及單純和複雜部分性發作。
6)乙琥胺:僅用於單純失神發作和肌陣攣發作。吸收快,約25%以原型由腎臟排泄,與其他AEDs很少相互作用,幾乎不與血漿蛋白結合。
7)氯硝安定:直接作用於安定受體(GABA受體亞單位),起效快,但易出現耐葯使作用下降。作為輔助用藥,小劑量常可取得良好療效,成人試用1mg/d,比壓時逐漸加量;小兒試用0.5mg/d。

新型AEDs

1)托吡酯:為天然單糖基我右旋果糖硫代物,對難治性部分性發作、繼於GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣症等均有一定療效。半清除期20-30小時。常規劑量成人75-200mg/d,兒童3-6mg/(kg.d),應從小劑量開始,在3-4周內逐漸增至治療劑量。可有厭食、體重減輕、找詞困難、腎結石、精神癥狀等副作用,但很少出現嚴重毒副作用。
2)拉莫三嗪:對部分性發作、GTCS和Lennox-Gastaut綜合征有效。胃腸道吸收完全,經肝臟代謝,半衰期20-30小時,合用丙巴酸可延長至70-100小時。成人起始劑量25mg,2次/d,之後緩慢加量,維持劑量150-300mg/d;兒童起始劑量2mg/(kg.d);與丙戊酸合用劑量減半或更低,兒童起始劑量0.2mg/kg.d),維持劑量2-5mg/(kg.d)。經4-8周逐漸增加至治療劑量,副作用較少,加量過快時易出現皮疹。
3)加巴噴丁:作為部分性發作和GTCS的輔助治療,不經肝代謝,以原型由腎排泄。起始劑量300mg,3次/d,維持劑量900-4800mg/d,分3次服。
4)菲氨酯:對部分性發作和Lennox-Gastaut綜合征有效,可用作單葯治療。起始劑量400mg,維持劑量1800-3600mg/d。90%以原型經腎排泄,可出現再生障礙性貧血和肝毒性。
5)氨乙烯酸:用於部分性發作、繼發性GTCS和Lennox-Gastaut綜合,對嬰兒痙攣症有效,也可用作單葯治療。主要經腎臟排泄,不可逆性抑制GABA轉氨酶,增強GABA能神經元作用。起始劑量500mg,2次/d,每周增加500mg,2次/d,每周增加500mg,維持劑量2-4g/d,分2次服。

手術治療


有些患者2年以上正規的抗癲癇治療,儘管試用所謂主要的抗癲癇藥物單獨或聯合應用,且以達到著所能耐受的最大劑量,但每月仍有4次以上發作稱為難治性癲癇。其中包括20%-30%的複雜部分性發作患者用各種AEDs治療難以控制發作。由於難治性癲癇可能造成病人智力及軀體損害,並帶來一系列心理、社會問題,已成為癲癇治療、預防及研究的重點。

手術適應症

主要是起源於一側顳葉的難治性複雜部分性發作,如致癇灶靠近大腦皮質,手術可以切除且不會遺留嚴重神經功能缺陷,療效較好。病因明確如腫瘤、動脈瘤血管畸形等,如在可切除區域也可考慮手術切除。

常用方法包括

①前顳葉切除術:是難治性複雜部分性發作最常用的經典手術;
②顳葉以外腦皮質切除術:是治療部分性發作的基本方法;
③癲癇病灶切除術;
④大腦半球切除術;
⑤胼胝體部分切除術;
⑥多處軟腦膜下橫切術:適用於部分性發作致癇灶位於腦重要功能區,如中央前回、中央后回、優勢半球Broca區、Wernicke區、角回和緣上回等不能行皮質切除術。