脫位

組成關節的各骨的關節面失去正常的對應關係

凡徠關節遭受外力作用,使構成關節的骨端關節面脫離正常位置,引起功能障礙者,稱為外傷性脫位(簡稱脫位)。

定義


脫位是指組成關節的各骨的關節面失去正常的對應關係。臨床上可分損傷性脫位、先天性脫位及病理性脫位。關節脫位后,關節囊、韌帶、關節軟骨及肌肉等軟組織也有損傷,另外關節周圍腫脹,可有血腫,若不及時複位,血腫機化,關節粘連,使關節不同程度喪失功能。

古書記載


古人很早就對脫位有所認識,歷代有脫臼、出臼、脫骱、脫鼴、骨錯等多種稱謂。漢墓馬王堆出土的醫籍《陰陽十一脈灸經》記載了“肩以脫”,即肩關節脫位。晉‘葛洪《肘后救卒方》記載了‘‘失欠頜車”,即顳頜關節脫位,其中創製的口腔內複位法是世界首創,至今仍被採用。唐.藺道人《仙授理傷續斷秘方》首次描述了髖關節脫位,將其分為“從襠內出”(前脫位)和‘‘從臀上出’’(后脫位)兩種類型,利用手牽足蹬法進行複位,並介紹了“肩胛骨出”(肩關節脫位)的椅背複位法。元·危亦林世醫得效方》對肩、肘、髖等關節的解剖結構特點已有相當認識,提出“凡腳手各有六齣臼、四折骨”,指出髖關節是杵臼關節:‘‘此處身上是臼,腿跟是杵,或出前,或出后”,須用法整頓歸元(原)。節脫位多發生在活動範圍較大、活動較頻繁的關節,上肢脫位較下肢脫位多見。在大關節脫位中,以肩關節為最多,其次為肘關節、髖關節及顳頜關節。患者以青壯年男性為多,兒童與老年人較少。兒童脫位多合併骨骺分離。

病因病機


外因

外傷性脫位多由直接或間接暴力作用所致。其中間接暴力(傳達、槓桿、扭轉暴力等)引起者較多見。任何外力只要達到一定程度,超過關節所能承受的應力,就能破壞關節的正常結構,使組成關節的骨端運動超過正常範圍而引起脫位。

內因

1.生理因素主要與年齡、性別、體質、局部解剖結構特點等有關。
外傷性脫位多見於青壯年,兒童和老年人較少見。兒童體重輕;關節周圍韌帶和關節囊柔軟,不易撕裂;關節軟骨富有彈性,緩衝作用大。雖遭受暴力的機會多,但不易脫位,而常常造成骨骺滑脫。老年人活動相對較少,遭受暴力的機會少,因其骨質相對疏鬆,在遭受外力時易發生骨折,故發生脫位者也較少。男性外出工作較多,工作量較大,關節活動範圍較大,發生關節脫位的機會相應也大於女性。年老體弱者,筋肉鬆弛,易發生關節脫位,尤以顳頜關節脫位較多見。
關節的局部解剖特點及生理功能與發病密切相關,如肩關節的關節盂小而淺,肱骨頭較大,同時關節囊的前下方較鬆弛,且肌肉少,加上關節活動範圍大,活動較頻繁,受傷機會較多,故肩關節較易發生脫位。
2.病理因素先天性關節發育不良、關節和關節周圍韌帶鬆弛較易發生脫位,如先天性髖關節脫位。關節脫位后經手法複位成功,如未能固定足夠的時間或根本未固定,關節囊和關節周圍韌帶的損傷未能很好修復或修復不全,常可導致關節再脫位或習慣性脫位。關節內病變或近關節病變可引起骨端或關節面損壞,導致病理性關節脫位。如化膿性關節炎、骨關節結核等疾病的中、後期可併發關節脫位。

分類


脫位分類的目的是為了給臨床治療提供參考,指導治療,提高手法複位的成功率。常用的分類方法有以下幾種:

病因分類

1.外傷性脫位正常關節因遭受暴力而引起的脫位。臨床上最為常見。
2.病理性脫位關節結構被病變破壞而導致的脫位。臨床上常見的有關節結核、化膿性關節炎等疾病使關節破壞,導致病理性完全脫位或半脫位。
3.習慣性脫位反覆多次的脫位稱為習慣性脫位。原因主要有關節發育不良,或有先天性畸形;另外,關節外傷性脫位后未給予恰當的固定,致使軟組織修復不良,而關節囊鬆弛徠,或骨質有缺陷,影響關節的穩定性。第一次脫位時大多數有明顯外傷史,但以後的每次脫位其外力甚為輕微,或不是因外傷所致,而是在關節活動時,由於肌肉收縮使原來已不穩定的關節突然發生脫位。最常見於肩關節和髕股關節。
4.先天性脫位因胚胎髮育異常,導致先天性骨關節發育不良而發生的脫位。如先天性髖關節脫位、先天性髕骨脫位、先天性膝關節脫位

方向分類

四肢及顳頜關節脫位以遠端骨端移位方向為準,脊柱脫位則以上段椎體移位方向而定。分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心脫位。

時間分類

1.新鮮脫位一般來說,發生在2~3周以內的脫位為新鮮脫位,多易整復。
2.陳舊脫位脫位在2~3周以上的稱為陳舊性脫位,一般難以整復。
以上單純以時間為界分類是不全面的,對不同年齡、不同關節的脫位應區別對待。如肩關節脫位3周以上仍多能複位,而肘關節脫位10天以上就很難整復。

程度分類

1.完全脫位組成關節的個骨端關節面完全脫出,互不接觸。脫位。

有無合併損傷分類

1.單純性脫位指無合併損傷的脫位。
2.複雜性脫位合併有骨折或血管、神經、內臟損傷的脫位。

是否外界相通分類

1.閉合性脫位脫位關節無創口與外界相通。
2.開放性脫位脫位關節經創口與外界相通。

診斷


對本病的診斷有以下幾個要點:
(1)有明顯外傷史。
(2)臨床表現為關節疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關節盂空虛,以及由此所導致的功能障礙。
(3)X線檢查可明確脫位的部位、程度、方向及有無骨折及移位。

急救措施


發生肘關節脫位時,如果跟前無救助者,傷員本人根據肘關節的傷情判斷是關節脫位,不要強行將處於半伸位的傷肢拉直,以免引起更大的損傷。可用健側手臂解開衣扣,將衣襟從下向上兜住傷肢前臂,系在領口上,使傷肢肘關節呈半屈曲位固定在前胸部,再前往醫院接受治療。如果有人救助,若救助人員對骨骼不十分熟悉,不能判斷關節脫位是否合併骨折時,不要輕易實施肘關節脫位的的法複位,以防損傷血管和神經,可用三角巾將傷員的傷肢呈半曲位懸吊固定在前胸部,送往醫院即可。
肘關節脫位手法複位:畫員呈坐位,助手握住上臂作對抗牽引。治療者一手握患者腕部,向原有畸形方向持續牽引,另一隻手手掌自肘前方向肱骨下端向後推壓,其餘四指在肘后將鷹嘴突向前提拉,即可使肘關節複位。複位后將肘關節屈曲90度,用三角巾懸吊於胸前,或用長石膏托固定。2~3周後去除外固定,輔以積極的功能鍛煉,以恢復肘關節的功能。

中醫辨證認識


脫位是指機體關節遭受外力作用,使構成關節的骨端關節面脫離正常位置,引起功能障礙。
脫位的病因有外傷性和內因性。
外傷性脫位有直接暴力和間接暴力,其中間接暴力居多,如傳達、槓桿、扭轉,內因性主要與年齡、性別、體質、局部解剖特點以及先天發育、關節本身病變有關。本節主要陳述外傷性脫位。脫位的臨床表現有:關節處腫脹、畸形、局部壓痛,關節腔空虛,關節呈彈性強直、功能喪失。實驗室檢查,通過X線攝片,即可明確診斷。
中醫對脫位的辨證,可分為三期。
(1)早期為脫位后1~2周,患肢因肌肉、筋脈損傷,瘀血內留、經絡阻塞,氣血流通不暢。治療原則以活血祛瘀為主,佐以行氣止痛。
(2)中期即脫位后2~3周,患肢腫脹疼痛漸消失,或接近消失,瘀血走散,而吸收未盡,筋骨尚未修復。治療原則以和營生新,接筋續損為主。
(3)後期即脫位后3周以上,外固定已解除,腫脹消失,但筋脈關節癒合尚不牢固,機體氣血虛損,肝腎不足。治療原則當應以補氣養血,補益肝腎,強筋壯骨為主。

月骨


月骨脫位
月狀骨形狀特殊,掌側寬背側窄。近端與橈骨形成關節,遠端與頭狀骨、一小部分鉤骨形成關節,橈側與舟骨、尺骨與三角骨形成關節。脫位后完全移向掌側,月狀骨的血運,來自前韌帶和后韌帶。

治療措施

新鮮月骨脫位,對1、2型脫位,應儘早手法整復。向遠側牽拉患手,腕關節背伸,再將月骨壓回原位。將腕關節在掌屈45℃位固定1周后再將腕關節放平固定2周。除去外固定后練習活動。對第3型脫位,因前後韌帶已斷裂,血運完全喪失,可能發生壞死,宜早行切除術。月狀骨周圍脫位,手法整復不困難,術后處理同前。陳舊性月骨脫位。對1、2型脫位傷后3~4周者,手法複位,不易成功。應行切開複位。術后處理同前。術中如發現軟骨已有退行性變時,則應切除。固定數日後即可開始活動。對第3型脫位者,則應予以切除。

發病機理

脫位多由間接外力引起,手掌著地摔傷,腕部處於極度背伸位,外力自上而下之重力與自下而上的反作用力,使橈骨遠端諸骨與頭狀骨相擠壓,橈骨與頭狀骨之間的掌側間隙增寬,頭狀骨與月骨間的掌側韌帶與關節囊破裂,月骨向掌側脫位。如月骨留於原位,而其他腕骨完全脫位時,即稱為月骨周圍脫位。
月骨脫位,根據損傷程度與位置分為三型。1.橈月後韌帶撕裂或月骨后角發生撕脫骨折,向掌側脫位后,凸面向後,凹面向前。2.后韌帶撕裂后,月骨旋轉270°,位於遠端前部,凹面向後,凸面向前。3.外力更大,橈月前後韌帶均斷裂,月骨移位至橈骨遠端掌側,凸面向後,凹面向前。脫位的月骨與前韌帶相連,則月骨有生活力,如前後韌帶均斷裂,則可能發生壞死。

臨床表現

腕部腫脹。使患者雙手握掌,當月骨脫位時,該側第3掌骨頭有明顯的短縮。腕部活動受限,手指屈曲困難,腕關節不能背伸,掌腕橫紋處有壓痛,並可觸到脫出的月骨。腕部向尺偏,叩擊第4掌骨頭時,有明顯的疼痛。正中神經亦可受壓而致手掌橈側麻木。
月骨周圍脫位者,月骨留在原位,其他腕骨向背側移位,並向橈側變位形成畸形。X線正位片顯示,脫位的月骨呈三角形(正常月骨應為四方形)。且投影與頭狀骨下端重疊。側位像顯示,月骨脫向掌側,半月形凹面也轉向掌側。