脫位

脫位是指組成關節的各骨的關節面失去正常的對應關係。臨床上可分損傷性脫位、先天性脫位及病理性脫位。關節脫位后，關節囊、韌帶、關節軟骨及肌肉等軟組織也有損傷，另外關節周圍腫脹，可有血腫，若不及時複位，血腫機化，關節粘連，使關節不同程度喪失功能。

古人很早就對脫位有所認識，歷代有脫臼、出臼、脫骱、脫鼴、骨錯等多種稱謂。漢墓馬王堆出土的醫籍《陰陽十一脈灸經》記載了“肩以脫”，即肩關節脫位。晉‘葛洪《肘后救卒方》記載了‘‘失欠頜車”，即顳頜關節脫位，其中創製的口腔內複位法是世界首創，至今仍被採用。唐．藺道人《仙授理傷續斷秘方》首次描述了髖關節脫位，將其分為“從襠內出”(前脫位)和‘‘從臀上出’’(后脫位)兩種類型，利用手牽足蹬法進行複位，並介紹了“肩胛骨出”(肩關節脫位)的椅背複位法。元·危亦林《世醫得效方》對肩、肘、髖等關節的解剖結構特點已有相當認識，提出“凡腳手各有六齣臼、四折骨”，指出髖關節是杵臼關節：‘‘此處身上是臼，腿跟是杵，或出前，或出后”，須用法整頓歸元(原)。節脫位多發生在活動範圍較大、活動較頻繁的關節，上肢脫位較下肢脫位多見。在大關節脫位中，以肩關節為最多，其次為肘關節、髖關節及顳頜關節。患者以青壯年男性為多，兒童與老年人較少。兒童脫位多合併骨骺分離。

外傷性脫位多由直接或間接暴力作用所致。其中間接暴力(傳達、槓桿、扭轉暴力等)引起者較多見。任何外力只要達到一定程度，超過關節所能承受的應力，就能破壞關節的正常結構，使組成關節的骨端運動超過正常範圍而引起脫位。

1．生理因素主要與年齡、性別、體質、局部解剖結構特點等有關。

外傷性脫位多見於青壯年，兒童和老年人較少見。兒童體重輕；關節周圍韌帶和關節囊柔軟，不易撕裂；關節軟骨富有彈性，緩衝作用大。雖遭受暴力的機會多，但不易脫位，而常常造成骨骺滑脫。老年人活動相對較少，遭受暴力的機會少，因其骨質相對疏鬆，在遭受外力時易發生骨折，故發生脫位者也較少。男性外出工作較多，工作量較大，關節活動範圍較大，發生關節脫位的機會相應也大於女性。年老體弱者，筋肉鬆弛，易發生關節脫位，尤以顳頜關節脫位較多見。

關節的局部解剖特點及生理功能與發病密切相關，如肩關節的關節盂小而淺，肱骨頭較大，同時關節囊的前下方較鬆弛，且肌肉少，加上關節活動範圍大，活動較頻繁，受傷機會較多，故肩關節較易發生脫位。

2．病理因素先天性關節發育不良、關節和關節周圍韌帶鬆弛較易發生脫位，如先天性髖關節脫位。關節脫位后經手法複位成功，如未能固定足夠的時間或根本未固定，關節囊和關節周圍韌帶的損傷未能很好修復或修復不全，常可導致關節再脫位或習慣性脫位。關節內病變或近關節病變可引起骨端或關節面損壞，導致病理性關節脫位。如化膿性關節炎、骨關節結核等疾病的中、後期可併發關節脫位。

脫位分類的目的是為了給臨床治療提供參考，指導治療，提高手法複位的成功率。常用的分類方法有以下幾種：

1．外傷性脫位正常關節因遭受暴力而引起的脫位。臨床上最為常見。

2．病理性脫位關節結構被病變破壞而導致的脫位。臨床上常見的有關節結核、化膿性關節炎等疾病使關節破壞，導致病理性完全脫位或半脫位。

3．習慣性脫位反覆多次的脫位稱為習慣性脫位。原因主要有關節發育不良，或有先天性畸形；另外，關節外傷性脫位后未給予恰當的固定，致使軟組織修復不良，而關節囊鬆弛徠，或骨質有缺陷，影響關節的穩定性。第一次脫位時大多數有明顯外傷史，但以後的每次脫位其外力甚為輕微，或不是因外傷所致，而是在關節活動時，由於肌肉收縮使原來已不穩定的關節突然發生脫位。最常見於肩關節和髕股關節。

4．先天性脫位因胚胎髮育異常，導致先天性骨關節發育不良而發生的脫位。如先天性髖關節脫位、先天性髕骨脫位、先天性膝關節脫位。

四肢及顳頜關節脫位以遠端骨端移位方向為準，脊柱脫位則以上段椎體移位方向而定。分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心脫位。

1．新鮮脫位一般來說，發生在2～3周以內的脫位為新鮮脫位，多易整復。

2．陳舊脫位脫位在2～3周以上的稱為陳舊性脫位，一般難以整復。

以上單純以時間為界分類是不全面的，對不同年齡、不同關節的脫位應區別對待。如肩關節脫位3周以上仍多能複位，而肘關節脫位10天以上就很難整復。

1．完全脫位組成關節的個骨端關節面完全脫出，互不接觸。脫位。

1．單純性脫位指無合併損傷的脫位。

2．複雜性脫位合併有骨折或血管、神經、內臟損傷的脫位。

1．閉合性脫位脫位關節無創口與外界相通。

2．開放性脫位脫位關節經創口與外界相通。

對本病的診斷有以下幾個要點：

(1)有明顯外傷史。

(2)臨床表現為關節疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關節盂空虛，以及由此所導致的功能障礙。

(3)X線檢查可明確脫位的部位、程度、方向及有無骨折及移位。

發生肘關節脫位時，如果跟前無救助者，傷員本人根據肘關節的傷情判斷是關節脫位，不要強行將處於半伸位的傷肢拉直，以免引起更大的損傷。可用健側手臂解開衣扣，將衣襟從下向上兜住傷肢前臂，系在領口上，使傷肢肘關節呈半屈曲位固定在前胸部，再前往醫院接受治療。如果有人救助，若救助人員對骨骼不十分熟悉，不能判斷關節脫位是否合併骨折時，不要輕易實施肘關節脫位的的法複位，以防損傷血管和神經，可用三角巾將傷員的傷肢呈半曲位懸吊固定在前胸部，送往醫院即可。

肘關節脫位手法複位：畫員呈坐位，助手握住上臂作對抗牽引。治療者一手握患者腕部，向原有畸形方向持續牽引，另一隻手手掌自肘前方向肱骨下端向後推壓，其餘四指在肘后將鷹嘴突向前提拉，即可使肘關節複位。複位后將肘關節屈曲90度，用三角巾懸吊於胸前，或用長石膏托固定。2～3周後去除外固定，輔以積極的功能鍛煉，以恢復肘關節的功能。

脫位是指機體關節遭受外力作用，使構成關節的骨端關節面脫離正常位置，引起功能障礙。

脫位的病因有外傷性和內因性。

外傷性脫位有直接暴力和間接暴力，其中間接暴力居多，如傳達、槓桿、扭轉，內因性主要與年齡、性別、體質、局部解剖特點以及先天發育、關節本身病變有關。本節主要陳述外傷性脫位。脫位的臨床表現有：關節處腫脹、畸形、局部壓痛，關節腔空虛，關節呈彈性強直、功能喪失。實驗室檢查，通過X線攝片，即可明確診斷。

中醫對脫位的辨證，可分為三期。

(1)早期為脫位后1~2周，患肢因肌肉、筋脈損傷，瘀血內留、經絡阻塞，氣血流通不暢。治療原則以活血祛瘀為主，佐以行氣止痛。

(2)中期即脫位后2~3周，患肢腫脹疼痛漸消失，或接近消失，瘀血走散，而吸收未盡，筋骨尚未修復。治療原則以和營生新，接筋續損為主。

(3)後期即脫位后3周以上，外固定已解除，腫脹消失，但筋脈關節癒合尚不牢固，機體氣血虛損，肝腎不足。治療原則當應以補氣養血，補益肝腎，強筋壯骨為主。

月骨脫位

月狀骨形狀特殊，掌側寬背側窄。近端與橈骨形成關節，遠端與頭狀骨、一小部分鉤骨形成關節，橈側與舟骨、尺骨與三角骨形成關節。脫位后完全移向掌側，月狀骨的血運，來自前韌帶和后韌帶。

新鮮月骨脫位，對1、2型脫位，應儘早手法整復。向遠側牽拉患手，腕關節背伸，再將月骨壓回原位。將腕關節在掌屈45℃位固定1周后再將腕關節放平固定2周。除去外固定后練習活動。對第3型脫位，因前後韌帶已斷裂，血運完全喪失，可能發生壞死，宜早行切除術。月狀骨周圍脫位，手法整復不困難，術后處理同前。陳舊性月骨脫位。對1、2型脫位傷后3～4周者，手法複位，不易成功。應行切開複位。術后處理同前。術中如發現軟骨已有退行性變時，則應切除。固定數日後即可開始活動。對第3型脫位者，則應予以切除。

脫位多由間接外力引起，手掌著地摔傷，腕部處於極度背伸位，外力自上而下之重力與自下而上的反作用力，使橈骨遠端諸骨與頭狀骨相擠壓，橈骨與頭狀骨之間的掌側間隙增寬，頭狀骨與月骨間的掌側韌帶與關節囊破裂，月骨向掌側脫位。如月骨留於原位，而其他腕骨完全脫位時，即稱為月骨周圍脫位。

月骨脫位，根據損傷程度與位置分為三型。1.橈月後韌帶撕裂或月骨后角發生撕脫骨折，向掌側脫位后，凸面向後，凹面向前。2.后韌帶撕裂后，月骨旋轉270°，位於遠端前部，凹面向後，凸面向前。3.外力更大，橈月前後韌帶均斷裂，月骨移位至橈骨遠端掌側，凸面向後，凹面向前。脫位的月骨與前韌帶相連，則月骨有生活力，如前後韌帶均斷裂，則可能發生壞死。

腕部腫脹。使患者雙手握掌，當月骨脫位時，該側第3掌骨頭有明顯的短縮。腕部活動受限，手指屈曲困難，腕關節不能背伸，掌腕橫紋處有壓痛，並可觸到脫出的月骨。腕部向尺偏，叩擊第4掌骨頭時，有明顯的疼痛。正中神經亦可受壓而致手掌橈側麻木。

月骨周圍脫位者，月骨留在原位，其他腕骨向背側移位，並向橈側變位形成畸形。X線正位片顯示，脫位的月骨呈三角形（正常月骨應為四方形）。且投影與頭狀骨下端重疊。側位像顯示，月骨脫向掌側，半月形凹面也轉向掌側。