農村三級衛生服務網

1、建立期(1949 年-1965 年) 1951 年，第一屆全國衛生會議提出了縣設衛生院，區設衛生所，鄉設衛生委員，村設衛生員的要求。縣醫院、衛生防疫站、婦幼保健所等縣級衛生機構隨之逐步建立，公社衛生院、中心衛生院及村衛生室(保健站) 相繼成立，以集體經濟為依託的農村三級預防保健網初步形成。公社衛生院兼有提供基本醫療服務和初級衛生保健技術指導及鄉村衛生行政管理的功能，成為三級預防保健網的基礎。

2、發展期(1965 年-1979 年) 1965 年，在毛澤東同志“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召下，全國農村短期速成培訓了一大批半農半醫的農村衛生人員(“赤腳醫生”) ，成為當時重要的農村初級衛生保健服務隊伍。同時，合作醫療也得到較大發展。保健站、赤腳醫生和合作醫療成為當時農村衛生工作的“三大法寶”。

3、變革期(1979 年---) 1979 年經濟體制改革，農村實行“家庭聯產承包責任制”，以集體經濟為依託的農村三級衛生服務網受到很大衝擊。農村公共衛生服務一度極度薄弱甚至空白。20世紀80年代以後，針對農村衛生事業發展中的問題，各級政府紛紛研究制定了適應形勢發展的衛生政策，積極進行各種衛生服務形式的探索和實踐。

(1) 農村三級衛生服務網醫防合一：醫療、預防及保健均由鄉鎮衛生院承擔，同時承擔同級政府部門委託的部分行政管理職能，經濟獨立核算。這種模式經費由政府全額或差額撥款，統籌利用鄉鎮衛生資源，減少了成本，大部分地區目前仍在沿用。但由於撥款不足，出於生存和發展的需要，鄉鎮衛生院往往重醫輕防，重經濟效益輕社會效益，已不能適應社會經濟發展的需求。

(2) 農村三級衛生服務網醫防分設：將預防保健工作從衛生院分離出來，單獨成立防保所或衛生服務中心(站) ,承擔衛生保健、委託的衛生監督等任務。由於有專門的機構、經費和人員，職能定位明確，經費專款專用，預防保健服務得到了保證。

(3) 農村三級衛生服務網依院設所，相對獨立：這是對醫防合一模式的改革，即“一套班子、兩塊牌子”。防保所在行政上和經濟上接受衛生院管理，財政上實行定額補助，獨立核算。承擔轄區的預防保健和公共衛生服務工作。

(4) 農村三級衛生服務網縣鄉垂直管理：由縣衛生局或縣級預防保健機構選定人員派駐鄉衛生院，或在鄉鎮設立派出機構，長年從事鄉、村防保工作，工作經費、工資報酬由衛生局撥付，形成上下垂直管理的衛生服務系統。但由於條塊分隔，在業務管理和部門間的統籌協調方面有難度。

(5) 農村三級衛生服務網政府購買：這是由符合條件的公辦或私營醫療機構提供預防保健服務，政府依據其衛生服務的考核情況實行購買服務。這種模式引入了市場競爭機制，有助於在農村有限的衛生資源下，促進農村衛生服務的高質量和廣覆蓋。

當前農村三級衛生服務網路存在的問題主要有：

1、鄉鎮衛生院的基礎差、底子薄，服務能力低的狀況依然存在，三級衛生服務網“樞紐不靈”。衛生院作為三級衛生服務網的樞紐，存在業務用房不足、醫療設備陳舊、人才缺乏、管理體制不順、服務能力低等問題。有的衛生院靠借貸建設業務用房；有的衛生院還是體溫計、聽診器、血壓計“老三件”，缺乏基本的醫療設備；大部分衛生院人才匱乏，既缺少學科帶頭人，也缺少有學歷、年青、有培養前途的醫護人員；衛生院人才“引不來、留不住、養不起”的現象普遍存在。另外，衛生院仍然鎮辦鎮管，衛生院財政投入嚴重不足，缺乏穩定的投入體制，各衛生院人才交流困難，衛生局與各鄉鎮政府在衛生院管理上權責不清。

2、村衛生室防保功能薄弱、醫療水平差、組織鬆散，三級衛生服務網“網底不牢”。鄉村醫生隊伍整體素質不高，年齡老化，知識陳舊，有的不具備執業資格。另外，鄉村醫生規範化、系統化業務培訓以及考核、激勵、淘汰等沒有形成制度。鄉村醫生待遇低，無補助。近年來，個別村衛生室隨意擴大醫療範圍、違規進葯、不遵守醫療技術規範等現象時有發生。隨著村衛生室的過度市場化，原先承擔著無法靠市場機制解決的公共衛生職能也在逐漸弱化。

3、三級衛生服務網受病毒干擾，違法行醫阻礙了農村衛生服務網建設。在一些偏遠落後鄉村，一些沒有行醫資格，不具備行醫條件的人由於利益驅動，無照無證行醫。雖屢次打擊，但很難斷絕，不但擾亂了正常的醫療市場秩序，嚴重的損害人民的身體健康，而且也阻礙著農村衛生服務體系的建設。

（一）科學規劃，建立健全長效管理機制

衛生行政主管部門要結合各地實際，認真制定並組織實施本區域衛生規劃，初步建設以公有製為主導，多種所有制形式共同發展的農村醫療衛生服務網路。每個鎮必須有一所政府舉辦的衛生院，每個行政村力求有一所集體舉辦的衛生室。加強農村衛生機構、從業人員、衛生技術應用等方面的准入管理，加強農村衛生服務質量的評估、管理與監督。加大衛生執法力度，嚴厲打擊無證行醫和超範圍行醫的違法行為，維護農村醫療市場的正常秩序。同時積極探索醫療衛生體制的改革，轉變衛生行政部門職能，改變和改善“重醫輕防、重城輕鄉、重辦輕管、重公輕民”的管理模式。

（二）整合衛生資源，逐步形成城市衛生支援農村衛生的協作機制

縣級衛生機構是三級衛生服務網路的龍頭，是農村公共衛生與基本醫療的技術與指導中心。要發揮城區優勢衛生資源，實施以大帶小、以弱帶強、資源共享、利益共享的縱橫聯繫。

一是上下聯動，實行對口幫扶。一要採取市對鄉、鄉對村分級指導的工作模式。派出醫院業務技術骨幹到鄉鎮衛生院定期輪換坐診，鄉鎮衛生院派技術骨幹到村級衛生所開展業務指導，傳授先進的醫療技術和科學的管理方法。在服務模式上變“坐堂待診”為“進村巡診”。二要建立健全農村醫療扶持制度。建立並執行醫生職稱晉級前到鄉鎮服務制度，建立對口支援鄉鎮衛生院制度。採取援贈醫療設備、人員培訓、技術指導、巡迴醫療、雙向轉診、特色專科建設、合作管理等方式，加大對農村基層醫療機構的扶持力度。

二是加大對薄弱地區的扶持力度。按照公共衛生服務均等化的原則，加大對薄弱地方的衛生支持力度，實現共同發展。落實上級關於將新增的衛生投入用於農村的政策，重點建設衛生院和衛生院防保科。鼓勵城區醫院與衛生院聯合辦醫，將城市的優質醫療服務直接送到農村去。

（三）加強鄉鎮衛生院建設，建立鄉鎮衛生院良性運行機制

鄉鎮衛生院在農村三級衛生服務網路中處於承上啟下的地位，發揮鄉鎮衛生院的樞紐作用，關鍵是要強化鄉鎮衛生院的公益性質，在投入上、隊伍上、管理上加強鄉鎮衛生院建設。

（四）強化村衛生室的網底功能，建立村級衛生服務的自我發展機制

村衛生室是最基層的醫療服務網路。要按照方便群眾、便於管理的原則，根據人口數量、地理位置等合理設置衛生室。通過努力力求全市每個行政村設置一個鄉鎮管理村級使用的集體屬性的村衛生室，也可採取村聯辦或其他多種形式承辦的村衛生室。加強村衛生室規範化建設，配備合格的醫務人員、業務用房和醫療設備。村級醫療衛生機構協助鄉鎮衛生院提供直接面向農民的公共衛生服務，給予適當的必要補助。推行鄉村醫療機構一體化管理。由鄉鎮衛生院對村衛生室的行政、業務、人員、財務和藥品購銷等實行“五統一”管理。

（五）建立農村衛生醫療救助體系，建立多元化投入機制

一是政府買單，加強直接面向農民的公共衛生服務。政府應加大對農村公共服務投入，以購買和補貼公共衛生服務的方式，創新服務機制，充實服務內涵，提高服務質量，減輕農民負擔，使農民享有更好的衛生服務和衛生安全保障。

二是積極推進農村新型合作醫療。爭取新型農村合作醫療制度覆蓋95%以上的農民，籌資水平有較大提高；加強經辦機構建設，加大對定點醫療機構的監管力度，嚴格控制醫療費用的不合理增長，切實維護農民的利益；要加強新型合作醫療管理網路建設，建立市、縣兩級新型農村合作醫療數據中心，提高工作效率和服務質量。

三是加強對重點人群的醫療救助。推進農村醫療救助，擴大救助範圍，提高救助水平。重點做好農村兒童、孕產婦、農村五保戶和貧困農民家庭以及農村結核病、愛滋病人群的醫療救助，保障農村重點人群享有重點服務。醫療救助資金投入在政府主導前提下，動員紅十字會、基金會等社會組織和各類企事業單位等社會力量，多渠道籌集資金。

農村三級衛生服務網一是逐年提高籌資標準。2003年建立新型農村合作醫療制度初期，人均籌資標準為32元，2004年提高到48元，2005年人均籌資標準50元，2006年圍繞“全面達小康”的要求，籌資標準的提高，推動新合療向更高層次發展。

二是擴大群眾受益面，提高受益水平。為使“基本醫療服務全覆蓋、人人享受到基本醫療服務保障”的要求落實到位，對城鄉結合部特點，在保障農民醫療的前提下，把失地農民也納入了合作醫療保障，有效地解決了在城市化進展中由農民轉為居民的醫療保障問題，實現了農村基本醫療保障全覆蓋的目標。各區縣根據籌資標準的提高，及時調整了補償方案，大幅提高了農民常見病、多發病治療費用段的補償比例，住院報銷封頂線由3萬元提高到6萬元，農民實際報銷比例已達到30%，受益面達90%以上，對於一年內沒有報銷的參合農民，給予免費體檢，有效保障了參合農民的利益。

三是突出保障重點。建立新型農村合作醫療的重要目的，就是要緩解農民因病致貧、因病返貧。因此，困難群眾是我市新農合的重點保障對象。明確要求將困難群眾無障礙地納入新型農村合作醫療保障，所需經費由市、區（縣）兩級財政各按50%承擔，並優先撥付到新農合專用帳戶。四是加強經辦機構建設和定點醫療機構管理。按照中央、省、市有關要求，成立了新型農村合作醫療管理委員會和監督組織，並按照省編委的有關規定為合作醫療管理辦公室配備了人員。

農村三級衛生服務網為使醫療衛生服務惠及更廣泛的農民群眾，努力降低農民的就醫費用，緩解因病致貧、因病返貧，從根本上破解農民“看病難、看病貴”的問題，實施了“預算管理、收支兩條線、藥品零差率銷售”的社區衛生運行機構改革試點基礎上，全面啟動了社區衛生服務運行機構改革。如今，農民也能像城鎮居民一樣，享受到政府免費提供的公共衛生服務。

一是實施社區衛生服務機構收支兩條線管理。圍繞堅持政府主導，確保公共醫療衛生的公益性質，從根本上改變“以葯養醫、以醫養防”的狀況，全面推進了社區衛生服務機構收支兩條線管成立了社區衛生服務管理辦公室和財務結算中心，設立社區衛生服務財政專戶，實行預算管理，社區衛生服務收入全部上繳財政專戶，所需費用均由政府撥款支出。醫務人員的收入不與處方掛鉤，而是根據考核技術水平、服務數量、服務質量以及農民群眾滿意度結果綜合衡量后發放。

二是實行基本用藥零差率銷售。為進一步解決群眾看病貴問題，統一制訂了《社區衛生服務基本醫療用藥目錄》，遴選了160種社區基本用藥，集中招標，實施網上採購，統一配送，零差價銷售，讓利於百姓。建立健全農村三級衛生服務網路新體系，不斷完善新型農村合作醫療制度。