同視機

同視機也叫大弱視鏡，是斜視、弱視檢查的最基本儀器，是從立體鏡發展來的，主要結構是兩個可以圍繞三個軸作各種方向旋轉運動的鏡筒（包括圍繞垂直作內收和外展兩個方向的水平運動；圍繞水平軸作上、下方向的垂直運動；圍繞矢狀軸作內、外方向的旋轉運動）。鏡筒作各個方向的旋轉運動都是圍繞著眼球旋轉中心的位置進行的。

同視機鏡筒內裝有平面反光鏡，與視線呈45°,能使兩隻鏡筒分別左、右兩個方向彎曲90°。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一隻+7.00D的球鏡，使畫片置於球鏡的焦點上，模擬病人自目鏡看到的畫片來自無限遠，其光線是平行的。

同視機的兩個臂控制畫片的水平運動，可以作兩個壁的單獨運動，也可以同固定以後作集合或外展式的異向運動、平行運動。通過不同旋鈕可以使畫片作垂直和旋轉運動。醫生可以將鏡筒調到各診斷眼位進行檢查、治療。

同視機構造：底座有一金屬箱，其中儲藏機器的轉動部分及電路，在座上有兩個金屬臂連接兩個鏡筒，每個鏡筒均包括目鏡、反射鏡及畫片夾三部分，鏡筒之臂的底座上有刻度盤，其上刻有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三稜鏡度，以指示明鏡筒旋轉的角度。兩鏡筒一般可內轉500 、外轉400 ，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉的刻度，可以上下移動及旋轉。

同視機的主要結構是兩個鏡筒。鏡筒可以圍繞三個軸做各種方向的運動：圍繞垂直軸做內收和外展兩個方向的水平運動；圍繞水平軸做上下方向的垂直運動；圍繞矢狀軸做旋轉運動。鏡筒做各個方向的運動都是圍繞著眼球旋轉中心的位置進行的。鏡筒內裝有一個平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩隻鏡筒分別向左右兩個方向彎曲90度，使患者感覺物象來自正前方。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一隻＋7Ｄ屈光度的球鏡，使畫片置於球鏡的焦點上，可使光線平行，經目鏡看到的畫片相當於來自無限遠的效果。

同視機的兩個臂控制著畫片的水平運動。兩個臂可以單獨運動，也可以用鎖固定以後做集合或外展的異向運動，還可以做平行運動。通過不同旋扭可以使畫片做垂直和旋轉運動。醫生能夠把鏡筒調到各診斷眼位進行檢查。

同視機檢查的原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，左眼看左畫片，右眼看右畫片，通過凸透鏡將物象投射到兩眼視網膜的一定位置上，再通過視中樞傳導到視皮層進行加工、分析、綜合。如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙眼的物象合二為一，感覺為一個物體，如無雙眼視覺，可以藉助於同視機面板的刻度了解患者的斜視度，並對其他一些資料進行分析。

同視機的照明裝置有三種功能：一是可以改變照明度的明暗；其次是產生閃爍性刺激光，根據需要可改變頻率（可單側自然點滅，也可以兩側交替點滅）；第三，可以通過另一組強光系統進行后像法檢查。有的同視機附有海丁格爾氏刷裝置，用於檢查和糾正偏心注視之用。

同視機畫片根據不同的用途並考慮患兒年齡、智力及視力發育情況而設計、製作的，包括同時知覺畫片、融象畫片和立體畫片等。

同視機畫片共分四類

1.同時知覺畫片 用於檢查雙眼同時知覺，是雙眼知覺的一級畫片。兩張畫片為一對，其畫片的大小不等，按視角的不同又分為三類：

（1）旁黃斑畫片：其對應的視角是100，能夠投射到旁黃斑區。

（2）黃斑畫片：其對應的視角是30～50。

（3）中心凹畫片：其對應視角是10。

畫片的圖案都設計在方框的中央，兩張畫片互補，小圖案落在大圖案之內，例如：獅子站在籠子里。

2. 融合畫片 用於檢查二級雙眼視功能。理論上講，應該是一對相同的畫片，但是，為了檢查方便，每張畫片都設計一個在另一張畫片上不存在的特殊部分。這兩個特殊結構稱為控制點。兩個控制點分別由兩隻眼看見，一旦病人看不到其中一個控制點，則說明有一眼抑制。這類畫片的大小，控制點的位置也分別為中心控制點，黃斑控制點和旁黃斑控制點。融合畫片(二級畫片)主要用於融合範圍的檢測及訓練,　按視角大小分為二級100、50、30畫片。

3.立體視畫片 這類畫片是檢查三級視功能的，即檢查立體視覺的。每一對畫片的圖案存在微小的差異，即存在水平差異，這兩張畫片會落在視網膜的非對應區域即Panum氏空間，水平視差被視覺中樞感知會產生深度知覺。較複雜的畫片看上去會形成不同深度的層面。立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機點立體視畫片，前者是圖形之間保持一定的分離位置，圖形有深度感，用於立體視的定性測定，後者用於立體視銳度的測定。

4．特殊檢查用畫片：十字畫片，后象畫片，Kappa角畫片等。

同視機可檢查斜、弱視患者的三級視機能情況、測定斜視患者的自覺和他覺斜視角等，以了解患者的弱視程度、是否有異常視網膜對應，確定斜、弱視患者的治療方案及判定療效。

正確的內容主要包括：消除斜視眼的抑制狀態，擴大融合範圍和矯正異常視網膜對應等。同視機的訓練方法分為兩類：一類是閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態刺激法，畫片不斷運動。

（一）同視機檢查常規

在為病人作同視機檢查以前應該了解與雙眼視有關的一般情況。

1．病史：發病時間和發病情況。

2．檢查視力，交替注視或是單眼注視以及注視性質。

3．遮蓋試驗：檢查患者是否存在隱斜視，顯斜視，恆定性斜視或是間歇性斜視，以及眼外肌麻痹。

當病人坐在同視機前檢查時，我們應該知道病人的一般情況，這樣就可以避免出現診斷方面的錯誤。例如：當遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機檢查發現這類病人的雙眼視覺嚴重受損，說明在日常生活中，患者雙眼可能經常處於斜視狀態下。如果醫生熟悉情況，能夠較好地指導病人進行檢查，可以節省時間，且比較容易發現異常狀態。

如果醫生認為病人可能存在雙眼視，(例如斜視發病晚，而且是間歇性的)先做主觀檢查，讓病人推拉同視機的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合，醫生就可以得出明確的結論。如果兩個檢查結果不一致，醫生應該懷疑病人存在異常視網膜對應或抑制，記下檢查結果以便進一步檢查分析。

首先調好患者的下頜托，額托，令患者注視目鏡中的畫片，調整儀器把所有刻度盤的指針都調到0o，特別要注意垂直和旋轉的刻度盤，調整下頜托的高度，使病人的眼睛正好對準同視機的目鏡，也便於醫生觀察病人的眼球運動。目鏡的距離要等於病人的瞳距，斜視病人的瞳距是雙眼分別處於原在位時的瞳孔距離。兩隻鏡筒內燈光的亮度應該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。檢查雙眼視異常的病人要注意，病人的頭位應該保持正直，特別是那些平時有代償頭位的病人，更要注意這一點。下頜既不內收也不上舉，醫生要便於觀察病人的角膜映光點。如果眼鏡影響醫生觀察病人的角膜映光點，可以用拇指稍微向上推眼鏡，必要時可以摘掉眼鏡，把合適的鏡片插入同視機鏡片槽內代替眼鏡。

（二）同視機檢查法

1、測量他覺斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，調整頜台高度、瞳孔距離，使兩側鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0 o處，並將一對同時知覺畫片置於左右鏡筒光源，如獅子和籠子。將斜視眼側鏡筒轉移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定於0 o處。然後交替點滅光源，注意觀察眼球運動情況，調整鏡筒臂，令左右眼單獨注視各自畫片至兩眼都不見有眼球移動，此斜眼側鏡筒臂所指的度數為他覺斜視角。

如一眼視力不良，不能固視畫片，或因偏心注視不能用中心窩固視時，可根據角膜反射點確定斜視角，此時可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片。這種情況無法排除Kappa角的誤差。有眼球震顫或其他固視動搖情況時，也不能準確地側出他覺斜視角。

儘管鏡筒上有＋7D接目鏡消除其調節，但畫片和眼距離很近，由於心理因素仍可出現近感性輻輳。因此，在內斜視情況下測得的度數比實際度數要大，外斜視時其度數要小。幼兒注意力不集中時，可選用任何引起其注意力的畫片，並耐心啟發患兒，使其合作。

2、測量自覺斜視角：用同時知覺畫片，如獅子和籠子，將注視眼鏡筒固定於00處，令被檢者手持另側鏡筒手柄，將獅子裝入籠子中，此時鏡筒臂所指的度數即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時，說明無同時視功能，其表現有兩種情況：一種是只看到一側畫片，另一種是看到兩個畫片但不能重合。僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由於患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫片，這時要調整好目鏡的角度與患者的斜度相一致，另一種可能是單眼抑制。

3、同時知覺功能檢查：首先用同時知覺畫片進行同視機檢查，令患者注視一側畫片，用運動手柄推動另一側目鏡，使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜角，醫生通過交替點滅法，觀察角膜反光位置，來判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同，如果相同，說明患者有正常視網膜對應，再進行融合範圍及立體視檢查；如果不同，說明患者沒有正常視網膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可認為正常。

4、融合功能的檢查：使用二級畫片，10度畫片用於周邊融合功能檢查，3度畫片可用於中心凹融合功能檢查。檢查前，使患者認清兩張圖形的特點，然後移動鏡筒，至兩張畫片重和，此時將機器鎖住，並使之產生兩臂等量的輻輳和分開，轉動旋鈕直到兩張畫片不再重合，就是其輻輳和分開的最大限度，也就是融合範圍，正常融合範圍：輻輳平均為25 o～30 o，分開為4 o～6 o，垂直分開為2△～4△，旋轉為15 o～25 o。

5、立體視的檢查：立體視是一項具有深度感覺的高級視功能，臨床上多採用二維視標測定，種類繁多，有些屬定性檢查，有些屬定量檢查，可測出立體視覺的靈敏度，以秒弧度為單位，度數越小，靈敏度越高。選擇自覺斜角，先用視差較大畫片進行檢查，逐漸過渡到視差較小的畫片，這樣可以檢測出真正的立體視銳度。把兩張立體視畫片放入插片盒內，雙臂擺在融合點附近，以便形成立體視覺，病人能夠自然地產生立體視無須醫生提示，如果醫生提示，僅用一眼看到的物象也可能產生一定深度印象。

6、對於麻痹性斜視患者，為尋找麻痹肌及亢進肌，應進行九個診斷眼位的檢查，由於同視機能使患者頭部固定，器械上又裝有使鏡筒向九個不同注視方向轉動的旋鈕，所以可以把患者的視線指向任何方向，準確地檢查出自覺斜角和他覺斜角。後天性新鮮的麻痹性斜視，依據同視機檢查結果，能很快識別麻痹肌。先天性麻痹斜視，由於發病較早，許多病例往往合併續發改變，單純依據同視機檢查結果不能準確判斷其麻痹肌與亢進肌，必須結合眼球運動、復視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。

一般情況下，單純水平斜視檢查三個位置，即正前方，左轉15 o(雙臂同時左轉15度，也就是一個臂向外轉15度，一個臂向內轉15度)，右轉15 o，分別記錄二眼注視時的斜度。垂直斜視需要進行九個診斷眼位檢查，應記錄七個注視位的水平、垂直及旋轉斜度用井字格表示，應同時分別查其二眼注視時的斜度。

用同機作治療主要是脫抑制建立同時知覺，糾正異常視網膜對應，增進融合能力。在調節與輻輳關係上，如果不用調節力的情況下訓練輻輳與分開只轉動鏡筒角度，目鏡前不用加鏡片，如在調節固定的情況下訓練輻輳與分開則目鏡前插入凹透鏡或凸透鏡以誘起或遲緩調節。

同視機訓練是矯正視功能的重要方法。視功能矯正的內容包括：（1）消除斜視眼的抑制狀態；（2）擴大融合範圍；（3）矯正異常視網膜對應；（4）弱視訓練等。

同視機訓練有許多方法，通過近代視覺心理學和視覺電生理學的研究，加深了人們對這些治療方法的認識，視網膜感受器對運動視標和亮度變化的視標非常敏感，也就是說刺激圖象的亮度不斷變化，例如：時隱時現或一閃一滅，或者刺激圖象不斷地上下或左右運動；圍繞抑制眼的黃斑上下或水平移動畫片，這兩種形式都會增強圖象對抑制眼黃斑的刺激。按照以上觀點可以把同視機訓練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態刺激法，畫片不斷運動。

（一）、脫抑制訓練

1.閃爍刺激法 選用同時知覺畫片，寬5度，例如拖拉機和房子。把兩側鏡筒擺在客觀斜視角上，雙眼正位時擺在0度，即正前方（健眼注視拖拉機，當熄滅拖拉機時，另隻眼不出現眼球運動就能注視房子）。使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，變化方式有以下幾種：交替點滅，一側（即視網膜黃斑抑制的眼）點滅或同時點滅。自動閃爍頻率開始較低，以後逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應該比對側眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣也有利於脫掉抑制。三種點滅方式可以交替使用，也可單獨使用。反覆訓練能獲得同時知覺，重新建立正常視網膜對應。

2.動態刺激法這類方法3包括捕捉法、進出法、側向運動法。

（1）捕捉法：醫生一側鏡筒，操縱拖拉機，病人操縱一側鏡筒，畫片是房子。當拖拉機進入房子以後，醫生稍微移動鏡筒，拖拉機開出房子，患者再把拖拉機放入房子。反覆訓練，病人的動作會越來越快，說明同時視功能逐漸恢復。

（2）進出法：與捕捉法相似，也是把兩鏡筒放在客觀斜視角上，患者健眼注視獅子，一側鏡筒固定，一隻手移動另一側鏡筒，把獅子放出籠子，重複進行。隨視功能的改善，動作越來越迅速。

（3）側向運動法：在客觀斜視角放上兩張畫片融合以後，把同視機鎖住，中央開關打開，使兩個鏡筒能夠左右方向做平行運動。讓患者在保持融合的情況下追隨鏡筒做共同性運，這樣既訓練融合功能，也能訓練雙眼協調的共同性運動，克服眼球運動的輕度非共同性。

（二）、融合功能訓練

當兩隻眼的黃斑獲得同時知覺以後，要進行融合功能訓練。開始選用較大的畫片，如帶有黃斑抑制點的畫片。輻輳訓練：患者將兩張融合畫片融合以後，把兩側鏡筒鎖住，中央開關也鎖住，轉動水平旋鈕，使鏡筒做慢速的輻輳運動，兩隻眼也隨之做輻輳運動，病人感覺融合畫片逐漸變小、變遠而且變模糊，最後，兩張畫片突然分開移向兩側。這樣重複訓練，集合性融合範圍會不斷擴大。為了增加調節促進輻輳功能，在同視機上可以加1~3個屈光度的負鏡片，提高訓練效果。散開訓練：散開訓練與輻輳訓練一樣都是擴大融合範圍的訓練手段，但是散開訓練比較困難。訓練方法與輻輳訓練相似。讓鏡筒做散開運動，雙眼集中精力注視融合畫片，直到兩畫片分開為止，反覆訓練。採用黃斑融合畫片訓練后，可以改為立體畫片進行同樣的訓練鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴大運動性融合範圍。進行上述黃斑刺激和中心凹刺激，一旦黃斑抑制解除以後，融合功能便可以建立。無論原先是單眼抑制或是異常視網膜對應，其恢復過程是相似，利用同視機治療的方法也沒有多大區別。

（三）、弱視治療

利用Haidinger刷現象來矯治旁中心注視性弱視，由於黃斑部存在有特殊排列的Helon纖維，通過此刷可以看到以注視點為中心直交的黃色毛刷樣內視現象。治療時，讓病人取坐位，用弱視眼注視旋轉的毛刷和圖形視標（常用飛機圖形），努力使光刷中心移至圖形視標中央部，消除旁中心注視，建立中心凹注視。本法適用於旁中心注視點在中心注視以外30 範圍內，5~80 以外的旁中心注視點辨別不出Haidinger刷現象。

弱視治療的目的不僅是提高單眼視力，最終目的是為了讓患兒獲得正常的雙眼視覺。弱視患兒，特別是單眼弱視患兒，可能存在單眼抑制，他們沒有雙眼同時視。這類患兒一隻眼注視目標的時候，另一隻眼則處於抑制狀態。確切地說，通常是健眼注視目標，弱視眼抑制，弱視眼對前方的目標視而不見。

在同視機的插片槽內，分別放置兩張畫片，比如一張是拖拉機，另一張是房子。正常人的兩隻眼能夠同時看見兩張畫片，調整同視機的兩隻鏡筒的位置，觀察者能夠把兩張畫片合二為一，感覺到的不是兩張畫片，而是一張完整的畫片，畫面是房子里有一台拖拉機。把兩張不同的畫片融合成一張完整畫片的能力。稱為雙眼同時視。

弱視患兒不會看到一張完整的畫片，只能看見拖拉機或只能看見房子，即使能夠同時看見兩張畫片，拖拉機也不能進入房子里，說明他們沒有雙眼黃斑同時視的能力。

有一些患兒具有雙眼同時視的功能，但是不具備正常的融合功能。比如在同視機的插片槽內分別放置兩隻完全相同的老鼠，患兒不能使之合二為一，只能看見一隻老鼠。正常人應該能夠看見合二為一的老鼠。

如果患兒沒有正常的融合功能，立體視覺就不能形成。

日常生活中，多數弱視患兒不僅沒有雙眼同時視，而且融合功能和立體視覺都存在缺陷。當弱視眼的視力恢復正常之後，進行同視機訓練，目的是消除單眼抑制，建立融合功能，恢復立體視覺。最終獲得正常立體視覺。