肺炎鏈球菌感染

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肺炎鏈球菌通常寄居於正常人的鼻咽腔﹐多數不致病﹐只有少數有毒力。當機體抵抗力下降時常可侵入肺組織引起肺炎﹐此外尚可致敗血症﹑鼻竇炎﹑中耳炎和化膿性腦膜炎等。肺炎鏈球菌性肺炎舊稱大葉性肺炎(占院外獲得性肺炎的90%)﹐典型癥狀為突發寒戰﹑高熱﹑胸痛﹑咳嗽和鐵鏽色痰等。首選青霉素G治療﹐對青霉素過敏或臨床上未能排除軍團菌肺炎者應選用紅黴素。預后一般良好﹐抗生素治療多可恢復。但高齡患者﹑合併菌血症﹑多葉病變﹑休克﹑化膿性腦膜炎時病死率明顯增高。

病原學 肺炎鏈球菌為鏈球菌科的一種球狀細菌﹐革蘭氏染色陽性﹐常成對或成短鏈排列﹐故舊稱肺炎雙球菌(Diplococcus pneumoniae )。無芽孢﹐無鞭毛﹐有明顯莢膜。在血瓊脂培養基中生長良好﹐菌落外圍有綠色溶血帶﹐在膽汁中溶解﹐對小鼠致病﹐可藉此與甲型溶血性鏈球菌鑒別。有莢膜的肺炎球菌形成光滑型菌落﹐毒力強﹔失去莢膜后變為粗糙型菌落﹐毒力降低或消失。當粗糙型菌落中加入光滑型菌落的DNA提取物時﹐則前者可轉變成光滑型﹐此為肺炎鏈球菌轉化現象﹐可藉以研究微生物遺傳學。肺炎鏈球菌不產生重要毒素﹐其致病力在於莢膜多糖體的抗吞噬作用。莢膜多糖體具抗原性﹐根據莢膜免疫血清試驗﹐可將肺炎鏈球菌分為85個亞型﹐致病菌以1～14型常見﹐其中3型毒力最強。肺炎鏈球菌抵抗力不強﹐加熱至52℃10分鐘或陽光直射1小時即可殺死﹐對一般消毒藥如石炭酸﹑高錳酸鉀均較敏感﹐對乾燥抵抗力較強﹐在乾燥的痰中可生存1～2個月。

發病機理和病理 肺炎鏈球菌為正常人鼻咽部的常住菌﹐尤其在冬春季節﹐健康人鼻咽部常可培養出肺炎鏈球菌。因正常人呼吸道有多種防止肺部感染的保護機制如咳嗽反射﹑纖毛運動﹑巨噬細胞吞噬作用等﹐故一般肺炎鏈球菌並不引起發病。僅當進入氣道的細菌數量太大﹐或呼吸道正常防禦功能遭受損害時才引起發病。突然受寒﹑淋雨﹑飢餓﹑疲勞和酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破壞支氣管黏膜的完整性﹐影響黏膜纖毛活動﹐導致黏液積聚﹐從而保護細菌免受吞噬細胞吞噬﹐並影響呼吸道清除細菌的能力。當含菌黏液被吸入肺泡后﹐細菌即在肺泡內生長繁殖﹐肺泡毛細血管擴張﹑充血﹐肺泡內漿液滲出﹐故肺泡充滿炎性滲液(早期實變)﹔繼之大量嗜中性粒細胞吞噬細菌﹐並有紅細胞滲出(紅色肝樣變)﹔因大量細胞和纖維蛋白滲出﹐又有大量死菌和細胞碎屑﹐故肺呈灰色(灰色肝樣變)。一般在感染后5～10天特異性抗體形成﹐隨後滲出液中出現吞噬細胞﹐吞噬細菌和清除細胞碎屑﹐肺泡內滲出液溶解吸收﹐肺泡重新充氣(消散期)。因整個病程肺泡壁不被破壞﹐故肺炎消散后肺組織完全恢復正常。若機體抵抗力差或細菌毒力較強﹐病變可累及數葉﹐病情嚴重甚至可引起末梢循環衰竭﹐血壓下降﹐發生休克(休克型肺炎)。肺炎鏈球菌肺炎僅有25～30%病例發生菌血症﹐並可繼發肺外遷徒性病灶如腦膜炎﹑關節炎及心內膜炎等。

臨床表現 約半數肺炎病例發病前有感冒癥狀﹐很快出現寒戰﹑咳嗽﹑胸痛和血痰等癥狀。體溫在數小時內上升至39～40℃﹐呈稽留熱型(持續高熱﹐24小時內溫差<1℃)﹐常伴頭痛﹑乏力和全身肌肉酸痛等症﹐60～80%患者因炎症波及胸膜而出現嚴重胸痛﹐胸痛隨呼吸和咳嗽而加重﹐若病變在下葉﹐炎症波及橫膈﹐可發生腹痛﹐甚至誤診為急腹症。90%病例有咳嗽﹐初為乾咳﹐繼之咳少量黏液﹐以後呈膿性痰﹐約3/4病例痰中帶血或呈鐵鏽色(滲出到肺泡內的紅細胞破壞釋出含鐵血黃素混於痰中而致)。1/3成人或2/3兒童於病程早期有消化道癥狀如噁心﹑嘔吐﹑腹脹﹑腹瀉等。若病變廣泛﹐因肺泡換氣不足﹐缺氧而引起氣急﹑鼻翼搧動和紫紺。嚴重感染可有神志改變。部分病例口唇和鼻周有皰疹。發病7～10天後體內抗體形成﹐體溫驟退或漸退。早期肺部體征不明顯﹐或僅有病變部位呼吸音減低和少許濕啰音。大片實變時則叩診呈濁音﹐語音震顫增強﹐聽診可聞支氣管呼吸音和濕啰音。X射線檢查典型者可見與肺段或肺葉相一致的大片均勻緻密陰影﹐多在2～3周內完全消散。

肺炎鏈球菌腦膜炎為成人常見的化膿性腦膜炎﹐常繼發於肺炎﹑中耳炎﹑乳突炎﹑鼻竇炎或顱腦損傷后﹐一部分病例無原發病灶可尋。半數以上病例伴有菌血症或敗血症﹐病情大多危重﹐全身毒血癥狀明顯﹐有頭痛﹑發熱﹑神志改變和頸強直與克爾尼格氏征﹑布魯金斯基氏征陽性等腦膜刺激征。腦脊液外觀混濁﹐細胞數及蛋白質含量顯著增高﹐糖含量低﹐腦脊液塗片可見革蘭氏陽性雙球菌。體檢尚可有肺炎或其它原發病的體征﹐合併菌血症者可見皮膚瘀點﹐不融合成片。有人報告﹐肺炎鏈球菌腦膜炎患者腦脊液含菌量為腦膜炎雙球菌腦膜炎患者的8倍﹐且病原體繁殖快﹐滲出物中含大量纖維蛋白﹐易造成黏連﹐治療時其菌體及代謝產物清除慢﹐故預后較流腦差﹐病死率高(抗生素治療后仍達35%﹐顯著高於流腦)。此外﹐肺炎鏈球菌腦膜炎有複發傾向﹐且易殘留神經系統後遺症。

診斷 對原因不明的突發寒戰﹑高熱伴呼吸道癥狀者應考慮肺炎鏈球菌肺炎的可能。X射線胸片檢查常能明確診斷。痰塗片革蘭氏染色見陽性成對球菌﹐痰﹑血液或腦脊液等體液細菌培養獲肺炎鏈球菌則可確診。若對疑診的血液﹑痰液或腦脊液等採用對流免疫電泳法(CIE)檢測肺炎球菌特異性抗原以提高肺炎球菌感染的確診率。肺炎延遲吸收者(病程>1個月)應警惕支氣管肺癌的可能性﹐在積極抗炎治療的同時﹐應作胸部X射線體層相﹑痰脫落細胞及纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

治療 各型肺炎鏈球菌對青霉素G均較敏感﹐耐青霉素G的菌株約佔2%﹐故青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物﹐對青霉素過敏或未能屏除軍團菌肺炎時﹐應選用紅黴素治療。治療肺炎的療程約1周。治療腦膜炎時青霉素劑量宜大﹐分次靜脈滴入﹐療程不短於2周。對原發病灶如中耳炎或乳突炎需同時根治﹐以防複發。全身支持療法和對症處理亦不可忽視。

預防 目前有的國家採用14價肺炎鏈球菌莢膜多糖體菌苗進行免疫預防﹐有效率為50～100%。對肺炎鏈球菌高風險人群如已行脾切除術者或2歲以上原有心﹑腎﹑肝或代謝病患者行菌苗接種時﹐相應類型的肺炎鏈球菌引起肺炎合併菌血症的發病率大約減少80%﹐故菌苗不失為保護患者免於肺炎鏈球菌感染的主要方法。