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預激綜合症

房室傳導的異常現象的患者

預激是一種房室傳導的異常現象,衝動經附加通道下傳,提早興奮心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激動。有預激現象者稱為預激綜合征(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)綜合征,常合併室上性陣發性心動過速發作。預激是一種較少見的心律失常,診斷主要靠心電圖。

癥狀介紹


單純預激並無癥狀。併發室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。併發房撲或房顫者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不適外尚可發生休克、心力衰竭甚至忽然死亡。

疾病病因


是正常房室傳導系統以外的先天性房室附加通道(簡稱旁路)存在。患者大多無器質性心臟病。也見於某些先天性和後天性心臟病,如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。電生理研究證明,旁路的傳導速度快,心房衝動部分經旁路快速下傳,提前到達旁路的心室端,激動鄰近心肌,從而造成心室提前激動和改變心室肌正常興奮順序,其結果是心電圖上QRS波群畸形,起始部分有預激波(δ波)。心房衝動的其餘部分可沿正常途徑下傳,與旁路引起的心室激動合併形成心室融合波。心室融合波的形態由正常與旁路的不應期長短決定。正常通路不應期長,或衝動大部沿旁路傳導,則QRS畸形明顯;旁路不應期長,則心室融合波接近正常。
預激綜合征患者房室間存在兩條傳導通路,容易發生折返和折返性心動過速心動過速發作時大多經旁路逆傳而沿正常通道下傳,因而心動過速的QRS波群形態正常;偶見衝動經旁路下傳而沿正常通道逆傳、造成心動過速時QRS波群呈預激狀。預激患者也可有房顫或房撲發作,這種發作大多由衝動逆傳、在心房易損期抵達心房所致。房撲和房顫時,衝動在交接處組織內的隱匿傳導,促使衝動大部或全部經旁路傳至心室。心室率極快、QRS波群畸形的房撲或房顫,有時可發展為室顫。旁路的單向阻滯(大多為下傳阻滯)可使心電圖無預激表現,但有室上性心動過速反覆發作;電生理研究可證實旁路參與心動過速的折返。旁路的Ⅱ度傳導阻滯可導致心電圖上預激表現間歇出現。已知的旁路有下列幾種,同一患者可有多種旁路:①房室旁道(Kent束)。大多位於左、右兩側房室溝或間隔旁,連接心房肌和心室肌;②房結旁道(James通路)。為心房與房室結下部或房室束的通道,可能為後結間束部分纖維所形成;③結室、束室連接(Mahaim纖維)。為連接房室結遠端或房室束或束支近端與室間隔的通路。三者中以房室旁道最常見。

臨床診斷


單純預激並無癥狀
不同旁路從解剖、心電圖與希司束圖表現
不同旁路從解剖、心電圖與希司束圖表現
併發室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。併發房撲或房顫者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不適外尚可發生休克、心力衰竭甚至突然死亡。
心電向量圖診斷
除心電圖特徵外,心電向量圖可作為診斷依據,其特徵是各個面上QRS環起始部分運行緩慢成一直線,持續可達0.08秒,以後突然轉向並以正常速度繼續運行。QRS環運行時間可超過0.12秒。希司束電圖和體表或心外膜標測(mapping)有助於鑒別各型預激和進行旁路的定位,在確診旁道是否參與心動過速折返環方面起重要作用。心電圖上預激圖形應與束支傳導阻滯心室肥大或心肌梗塞鑒別,PR間期縮短和預激波的存在可確診為預激。加速的心室自主心律與竇性心律呈干擾性房室分離時(尤其當心室率與竇性的心率相似時),可有短陣PR間期縮短、QRS波群寬大畸形的心電圖表現,酷似間歇性預激;但長記錄常可顯示PR間期不固定和房室分離,不難與預激鑒別。預激併發室上性心動過速時,QRS波群常不增寬,但發作中止后除隱匿性預激外均有特徵性心電圖改變,預激併發房顫或房撲時,QRS波群常增寬,應與室性心動過速相鑒別。

輔助檢查


心電圖表現
各旁路引起預激的心電圖特徵如下。
(一)房室旁道 ①PR間期(實質上是P-δ間期)縮短至0.12秒以下,大多為0.10秒;②QRS時限延長達0.11秒以上;③QRS波群起始部粗鈍,與其餘部分形成頓挫,即所謂預激④繼發性ST-T波改變。
預激綜合症
預激綜合症
預激綜合征
上述心電圖改變尚有分為A、B兩型的。A型的預激波和QRS波群在V1導聯均向上(圖3),而B型V1導聯的預激波和QRS波群的主波則均向下;前者提示左室或右室后底部心肌預激,而後者提示右室前側壁心肌預肌。這種分類方法雖然受到預激是不同部位旁路所致的多變QRS波群的限制,但有助於區別旁路的心室端在左或右、前或后,因而沿用至今。
預激綜合症
預激綜合症
A型預激綜合征 圖示V1預激波和QRS波群主波向上
(二)房結、房希旁道 PR間期少於0.12秒,大多在0.10秒;QRS波群正常,無預激波。這種心電圖表現又稱為短PR、正常QRS綜合征或L、G、L(Lown-Ganong-Levine)綜合征。
預激綜合症
預激綜合症
LGL綜合征
(三)結室、束室連接 PR間期正常,QRS波群增寬,有預激波。
預激綜合征室上性心動過速發作時,預激表現大多消失,心電圖表現為QRS波群形態正常的室上性心動過速(圖5)。併發房撲或房顫時,QRS保持預激特徵的不少見(圖6),心電圖表現為QRS波群畸形寬大的房撲或房顫;心室率大多超過200次/min,甚至可達300次/min。房撲時可呈1:1房室傳導,並可能辨認房撲波。房顫時心室律不規則,長間歇之後可見到個別QRS波群形態正常(可能為旁路不應期延長,房室結內隱匿傳導作用消失后,衝動全部或大部經房室結傳導所致),並可能辨認房顫波。心室率極快時,還可伴有頻率依賴性心室內傳導改變。
預激綜合症
預激綜合症
預激綜合征合併室上性心動過速 左:竇性心律預激表現 右:室上性心動過速發作,QRS波群形態正常
預激綜合症
預激綜合症
預激綜合片合併心房顫動 左:心房顫動發作,心室率167~300次/分,平均210次/分,顯著不規則 右:竇性心律,伴典型預激表現。

治療介紹


預激綜合症
預激綜合症
預激本身不需特殊治療。併發室上性心動過速時,治療同一般室上性心動過速。併發房顫或房撲時,如心室率快且伴循環障礙者,宜儘快採用同步直流電復律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導,可使心室率減慢或使房顫和房撲轉復為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導,維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結內傳導,都可能使心室率明顯增快,甚至發展成室顫,因而不宜使用。如室上性心動過速或房顫、房撲發作頻繁,宜應用上述抗心律失常藥物長期口服預防發作。藥物不能控制、電生理檢查確定旁路不應期短或旁路不應期於快速心房調搏時縮短、或房顫發作時心室率達200次/min左右者,有定位後用電、射頻、激光或冷凍法消融,或手術切斷旁路,預防發作的適應證。
若心電圖示QRS波正常,P-R間期規則,心率約200次/分,應考慮為反覆性心動過速,其治療與一般室上性心動過速相同,可選用異搏定心律平,ATP或洋地黃等,若QRS波群異常而R-R間期顯著不規則,則應疑及預激合併房顫,則應選用心律平,普魯卡因醯胺,或奎尼丁和心得安合用,而禁用異搏定,洋地黃和ATP,因后三者可縮短旁道不應期而加速旁路傳導,甚至發生室顫。
對於經常發作室上速,癥狀明顯者,宜行電生理檢查明確旁道部位後用電消融術,射頻消融術,或外科手術治療。

保健內容


理論分析

預激綜合症
預激綜合症
所謂“預激綜合症”有一種快速的心律失常,就是在發病時心跳得特別快,頻率可達180~200次/分左右,多見於青壯年,突然發病,突然消失。每次發病短則幾分鐘,長則數小時、數天。病人除感覺心跳慢不下來外,還有胸悶、胸痛、頭昏、甚至暈厥,此病只要診斷明確,控制較容易,但極難治根,常常有反覆發作史,心電圖上發作時診斷“陣發性室上性心動過速”,不發作時診斷“預激綜合症”。所謂“預激綜合症”這是心電圖上的診斷術語,從上面知道,心肌收縮是受竇房結電信號控制的,也知道了,信號之間的傳導通路,正常情況下是唯一的,叫房室結。預激綜合症病人在心房與心室之間,除房室結外,又多了一條或幾條通路,叫做附加傳導束,當竇房結的起搏信號通過房室結激動心室后,又從另一條多出來的通道逆向傳回去。而傳回去的電信號沒有消失,當心房、心室收縮完畢后此信號又轉至心房通過房室結,使心室再次收縮,重複循環,就象驢子磨豆腐,磨子里沒黃豆時,主人不叫它停,它一直還在圍著磨坊轉。

防治策略

預激綜合症
預激綜合症
這種心動過速發作的基礎是多了一條路,這條路是天生的,胚胎時就存在的,正常心臟在中間有一個纖維環把心臟分為上下兩部分,上面叫心房,下面叫心室,纖維環是不導電的,中間僅有唯一的通道連接心房、心室,於此傳導電信號,預激症患者在胚胎時房室纖維環發育不全留下的裂痕,其中嵌有正常心房或心室肌纖維,它們可以傳導電流。所以治療此病的原則是用藥物阻斷或阻滯附加通路的傳導,抑制心動過速,恢復竇性心律,事實上阻滯起授於信號在附加通路上的傳導並不難,問題在於,既然這一通路客觀存在,則一但停葯就極容易複發,所以許多心血管醫師主張在發病前就預防用藥,但藥物畢竟對身體有副作用,長期服藥顯然對身體不利,於是最近發明了用導管從人體表面向管中插至心臟的附加傳導束處,然後用高頻電流燒灼,以阻斷傳導束,達到根治目的,也可以直接經手術切斷傳導束,以求根治。但有一點需要說明,並否所有的心動過速都是預激綜合症。心動過速的發生可有多種原因,多種類型,預激綜合症只是其中的一種類型,況且,不同類型的心動過速,其用藥原則是完全不同的,有的甚至是相反的,所以分清心動過速的類型是安全、有效治療的前提。
如果不藉助心電圖是非常困難的,由於類型不同,後果也就大不一樣,有的跳個幾天都沒危險,有的卻幾分鐘就要命,必須爭分奪秒地搶救,所以當發生心動過速時,需要立即做心電圖檢查。在心電圖上,醫生可以確定是什麼樣的心動過速,是由心臟哪個部分發生的心動過速,危險程度怎麼樣,從而達到有效的對症治療,對症處理。