凍肩

凍肩

凍肩是由多種原因引起肩關節囊及其周圍肌肉、肌腱韌帶滑膜囊廣泛粘連而形成的病症,治療較難。

病症介紹


凍肩
凍肩
早在1945年,美國醫師Neviaser發表了一系列研究,指出凍肩症是原因不明、進行性的肩關節囊沾粘及纖維化疾病,且稱之為沾粘性肩關節囊炎(Adhesive Capsulitis)。後續在免疫組織學、免疫生化學、電子顯微鏡觀察及病理組織檢查等,也直指此症可能是一種自體免疫疾病。沾粘所造成肩關節不能動的情況,可持續2年至數年之久,早年嘗試用開刀來分離或剝離沾粘,被認為達不到效果,甚至會造成關節更大的傷害!這樣的看法,迄今仍普遍被傳誦。
僵凍肩常發於中及老年,多系肩周炎未及時處理,因疼痛及活動受限,發展形成粘連,失去動度,嚴重影響功能。病理及病因學顯示,凍肩症病變在肩關節囊。解剖學上,包覆著肱骨頭部與肩胛盂部的肩關節囊,位置是在旋轉肌袖的下一層;與肩峰下滑囊或肩旋轉肌袖,是不同層面的結構(圖3)。臨床上,會把沾粘性肩關節囊炎混談為五十肩的原因之一,就是因為它的早期癥狀與肩峰下夾擊、肩旋轉肌袖病變的癥候,無分軒輊,一般醫師都很難監別診斷,遑論病人能分辨清楚了。
凍肩多發生於40~60歲的女性,為自限性疾病,但可造成患者生活不便及患肩的病廢。麻醉下手法松解加關節腔內注射是治療凍肩的一種可靠、有效的方法。

臨床表現


臨床上,凍肩之中,除10至15%是肩關節炎外,絕大多數都是肩峰下撞擊 或肩旋轉肌袖病變,如破裂、鈣化等毛病,只要開個小刀,把肩峰下空間擴大、把旋轉肌袖修補好,大都可以治癒。這幾年,有越來越多的病人,接受這樣的手術,成功治好了凍肩。
不過,凍肩病人中,也有約10至15%被診斷為凍肩症的,被「認為」無法用開刀治好,甚至醫師也裹足不前。
凍肩症能否開刀
即便是作了關節造影術,確定是沾粘性肩關節囊炎者,若能在發病6個月內,作關節鬆動術(Brisement Manipulation),同時開刀作肩峰成形術,並仔細清除肩峰下滑囊沾粘,往往可以得到很好的治療效果,癥狀會明顯改善,凍肩的進行似乎也會中止,幾近痊癒。
這樣的成果令人鼓舞,似乎也意味著有些被「診斷」是凍肩症(沾粘性肩關節囊炎)的,說不定只是旋轉肌袖病變引起的肩峰下滑囊沾粘而已,肩關節囊並沒有問題。病人若因聽信開刀無益,排斥或錯過了早期開刀治療的機會,則可能使凍肩越演越烈,終導致關節囊全面纖維化,那就真的是藥石罔效,只有祈禱若干年後可能的有限度解凍了!
另外,會不會肩峰下滑囊炎或肩旋轉肌袖病變,拖久了,會發展成沾粘性肩關節囊炎呢?查諸文獻,果真亦有這樣的報告與推論,唯這樣的觀點,仍有賴更多的研究及驗證。
但對凍肩症患者言,即使凍肩的病因或尚有待議之處,但若能果決不拖延、不猶豫,積極早一點開刀治療,則很可能可擺脫凍肩的困境。

病例介紹


上了年紀,沒有特別原因,肩膀常常痠痛、漸漸抬不起來……,大家都說是得了「五十肩」。曾有一段時間,五十肩幾乎等於是凍肩症(Frozen Shoulder)的代名;但現在知道其中不乏是旋轉肌肌腱裂,或鉛化性肌腱炎;這兩者,大多可以有滿意的治療;唯獨凍肩症仍困擾著醫界。
凍肩症開始只是肩部沒來由的痠痛(第一期,約前三個月),漸漸因為痛不敢動(第二期,結冰期,約第三至九個月),不知不覺肩膀變僵硬,喪失活動性(第三期,冰凍期,約第九至十五個月),慢慢地好像好一點,不是那麽痛,也漸漸恢復了某些動作(第四期,解凍期,約第十五至廿四個月)。
整個過程緩慢而連續,像是冬天河水結冰、春回冰融、又流水潺潺。凍肩症一般會拖個兩、三年;但也有報告,追蹤七年,有一半以上的個案,活動的喪失無法改善,造成患者生活上的不便。
一九四五年,Neviaser醫師觀察到病理上凍肩症的變化,是先有關節滑膜發炎,再續發關節囊的纖維化與黏連,而稱之為「黏連性肩關節囊炎」(Adhesive Capsulitis)。免疫學最近的研究證實,在凍肩症患者,可以檢驗出有某些如Cytokins(細胞體素)、Metalloprotease(某種蛋白)等反應組織纖維化的介質;但為甚麽會發生凍肩症,迄今不明。曾因凍肩症似有季節性的流行,一度懷疑有病毒介入,但未能證實。
此外,停經前後的婦女(四十至六十歲)也好發凍肩症。女性荷爾蒙在此期間的波動,是否扮演關鍵角色,也備受重視。研究另外也發現患有甲狀腺疾病糖尿病中風心肌梗塞、自體免疫疾病……等,都是凍肩症的好發群。
凍肩症的診斷,主要還是依據病史、癥狀與理學檢查。其他的檢驗、X光磁振造影……等,目的只是在排除其他可能病因。關節腔注射之後,疼痛及活動度有否改善也被引用為診斷手法之一。
凍肩症的治療與其病程的長短(即第幾期),息息相關;病早期時,以關節腔內類固醇注射,有很好的療效;輔以積極的物理治療,並加上居家肩關節活動訓練,往往能有效縮短病程,達到痊癒。
一旦時間拖久了(五個月或更久),關節囊纖維化黏連及攣縮已成,則關節腔注射不再有效;此時,復健與物理治療須著重在關節囊的伸展與關節活動度的改善;但若成效不彰,則應審慎考慮採取麻醉下關節鬆動術、關節鏡手術或開刀治療的可行性。
凍肩症困擾著醫界的是它的成因。也因此,在治療上仍感到力有未逮,效果不佳。
除了提醒患者應儘早求醫外,醫界也正努力想要找出一種可以清除滑膜炎、化解纖維化黏連或攣縮的藥劑;若成功,則凍肩症治療的瓶頸就能迎刃而解了!